เราจะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยคนนี้เป็น COVID19 หรือไม่?

ตอบกลับโพส
siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

เราจะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยคนนี้เป็น COVID19 หรือไม่?

โพสต์ โดย siri » อาทิตย์ เม.ย. 11, 2021 1:36 pm

ชายไทยอายุ 36 ปีมาด้วยไข้ 2 วัน
เราจะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยคนนี้เป็น COVID19 หรือไม่?
link เป็นคลิปสอนเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษาไว้ดีมากครับ ภาษาไทย สอนดี สไดล์ สวย และชัดเจนมาก อยากให้ทุกคนได้ศึกษาครับ
https://m.facebook.com/story.php?story_ ... =512869833
ส่วนผมจะสรุปเนื้อหาจาก paper ที่พอมีตีพิมพ์และแทรกบทวิเคราะห์การนำข้อมูลที่อยู่ไปประยุกต์ใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุดครับ
อันดับแรกเลยถ้าจะให้นิยามโรคนี้สั้นๆคงเป็น "Subacute Viral pneumonia" อาการ systemic เช่นปวดเมื่อยตามตัว และ URI symtom จะไม่เด่น และ อาการเป็นนานหลายสัปดาห์ ทำให้อัตรา Recovery case ขึ้นช้ากว่า new case มาก จนสุดท้ายเตียงจะไม่พอรองรับผู้ป่วย
1.) Incubation period ; คือระยะจากการที่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วย COVID คนอื่นจนถึงมีอาการ, median time คือ 5 วัน แต่นานได้ถึง 14 วัน (เป็นที่มาของการกักตัว 14 วัน) , แต่ที่น่าสนใจคือ
“มีแค่ 2.5 % เท่านั้นที่เกิดใน 2 วันและหลัง 11 วันไปแล้ว”
ดังนั้นถ้าคนไข้มีอาการเกิดเร็วมากภายในแค่ 1 วันหรือ เลย 11 วันไปแล้ว โอกาสจะเป็น COVID น้อยลงไปมากครับ
2.) Infectivity period ; จากข้อมูลพบว่าเชื้อจะแพร่ได้ตั้งแต่
“2 วันก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการ และจนถึงวันที่ 10 หลังมีอาการ"
เพราะฉะนั้น การสัมผัสหลังจากวันนี้ โอกาสติดจะน้อยลงไปมาก แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นกับความรุนแรงด้วย ถ้าอาการรุนแรงเยอะ เชื้อยิ่งเยอะ อาจจะตรวจเจอได้หลังจากวันที่ 10 ไปอีกหลายวัน เพราะฉะนั้นเวลาถามประวัติสัมผัสอย่าลืมถามความรุนแรงด้วยนะครับ และจาก Guideline ไทย ระบุว่าไม่ต้องswab ซ้ำก่อนจำหน่ายแล้ว ซึ่งข้อมูลนี้สนับสนุนเป็นอย่างยิ่งครับ เพื่อลดการใช้ test ตรงจุดนี้ไป เอาไปตรวจหาผู้ป่วยใหม่จะได้ประโยชน์กว่า
3.) Spectrum of disease
80 % Mild/ asymptomatic ไข้ เพลียๆ เล็กน้อย
20 % Severe Pneumonia, ARDS or Death
ตอนนี้เรายังadmit ทุกเคส ถ้าอาการไม่หนัก ให้นอนรพ. 2-7 วันและย้ายไปอยู่ในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจจนครบ 14 วัน
คำถามคือ ถ้าถึงจุดหนึ่ง เตียงเรามีจำกัด ต้องเลือกคนเข้านอนรพ.ในกลุ่มmild symptom เราคงต้อง admit ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะเกิด Respiratory failure ไว้ก่อน แล้วเราจะเลือกใครล่ะ? จากข้อมูลพบว่าบุคคลที่มีความเสี่ยงได้แก่
อายุ> 60 ปี, DM, HT, CKD, chronic lung disease และ cancer
กลุ่มนี้ควร admit ดูอาการทุกราย
แล้วต้อง admit ไปนานเท่าไหร่?
ที่เรากลัวที่สุดคือ respiratory failure แล้วมันจะเกิดประมาณวันไหน? คำตอบคือ วันที่ 8(5-13) หลังเริ่มมีอาการ ค่าในวงเล็บเป็น Interquatile range เพราะฉะนั้น 75% จะเกิดภายใน 2 สัปดาห์หลังมีอาการ
ดังนั้นถ้าเราต้อง admit observe อาการ
2 สัปดาห์น่าจะเป็นตัวเลขที่เหมาะสมในการ early discharge ผู้ป่วยเพื่อขยับเตียงให้ผู้ป่วยใหม่เข้ามาได้(เท่ากับ Guideline ของไทยวันนี้พอดี)
4.) การแยก COVID-19 ออกจากโรคอื่น (รูปที่ 1)
อาการที่พบบ่อยสุด 3 อันดับแรก
ไข้ ไอ(ไอแห้งๆ2/3, ไอมีเสมหะ 1/3), เหนื่อย/หอบ
- ไข้(> 37.5) ไข้พบถึง 90% แต่การวัดไข้ได้แต่แรกรับนั้นวัดได้แค่ 60% เพราะฉะนั้นแรกรับวัดไม่มีไข้ไม่ rule out (ถ้าผู้ป่วยให้ประวัติไข้ก็ควรต้องเชื่อว่าของจริงไว้ก่อนครับ)
และ 80% จะอยู่ที่ 37.5-39.0 องศา เพราะฉะนั้นถ้าไข้สูงมาก 40-41 องศาโอกาสจะไม่ใช่มีสูง
- ปวดเมื่อยตามตัว Myalgia พบประมาณ 15 % ซึ่งข้อนี้คิดว่าแตกต่างจาก influenza พอสมควรที่จะพบได้มากกว่า(ใครเคยเป็นไข้หวัดใหญ่จะรู้มันปวดเมื่อยมากแค่ไหน)
- ถ้า URI ชัด ส่องคอแดงชัด ให้คิดถึง common cold มากกว่า COVID19(ยกเว้นมีหลักฐานอื่นบ่งชี้เช่น CXR ผิดปกติ)
CXR*** ; ถ้าเป็นเคสสงสัยควรทำ portable ในห้องแยก
พบความผิดปกติ ประมาณ 60 % , typical คือตามรูปที่ 2 ท่องไว้เลยครับ
“Bilateral, periphery และ lower lobe “
(ท่องให้ขึ้นใจอีกครั้งนะครับ Bilateral, periphery และ lower lobe)
เจอแบบนี้โอกาสใช่สูงมาก แต่ในเคสส่วนใหญ่มักจะพบ inflitration เพียงเล็กน้อยแบบในรูปที่ 3 ทำให้แทบไม่มีอาการ เพราะฉะนั้น พยายามมองและเพ่งดีๆ โดยเฉพาะตำแหน่ง typcial location ตามที่บอกไปครับ
Lab** ; สำคัญมาก Basic lab ช่วยได้ครับ
-CBC ; มี leukopenia โดยค่า WBC ประมาณ 4,700 (3500-6000) ใช้แยกกับ bacterial pneumonia ชัดๆ
และ lymphopenia < 1500 ด้วยแล้ว​ โอกาสจะใช่สูงมากๆ และ ถ้าต่ำมาก Lymphocyte < 1000 cell/mm3 บ่งชี้เลยว่าโอกาสจะเป็น severe case มีสูง
-Procalcitonin ไม่ขึ้น อันนี้มีประโยชน์ในการแยกออกจาก bacterial pneumonia
5.) คนไข้ถามว่าแล้วจะหายเมื่อไหร่?
ถ้า mild symptom ประมาณ 2 สัปดาห์ แต่ถ้า severe ประมาณ 3-6 สัปดาห์(จะเห็นว่านานมาก คนไข้ severe มาพร้อมกัน10 case เราก็ไม่มี ventilator เหลือแล้ว)
โดยสรุป ; ไข้ประมาณ 37.5-39 ไอแห้ง เหนื่อย ไม่ค่อยมี URI และ myalgia, ส่วนมากเกิดใน 11 วันหลังประวัติสัมผัส
CXR ; bilateral, peripheral, lower lungs
ร่วมกับ Leukopenia และ lymphopenia
หวังว่าจะเป็นประโยชน์กับทุกคนครับ
Edited 31/3/63 มีข้อมูลเพิ่งตีพิมพ์ใน nejm เช้านี้รายงาน severe case 24 casesใน ICU Seattle USA มีสิ่งที่ต้องรู้เพิ่มเติมได้แก่
1.) WBC จะสูงกว่าเคสทั่วไปคือ 8,430 (5625 - 12,450) cell/mm3 แต่ lymphopenia < 1500 cell/mm3 จะยังพบอยู่ เพราะฉะนั้นดู CBC อย่าลืมคำนวณ absolute lymphocyte count กันด้วยนะครับสำคัญมาก
2.)ไข้(>38 องศา) พบค่ 50% เพราะฉะนั้นไข้สูงหรือไม่สูง ไม่บ่งบอกความรุนแรงของโรคนะครับ

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: เราจะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยคนนี้เป็น COVID19 หรือไม่?

โพสต์ โดย siri » อาทิตย์ เม.ย. 11, 2021 1:39 pm

ข้อสังเกตcovid19 สายพันธุ์ทองหล่อนี้ เทียบกับตอนมหาชัย(N~ 60) รับเคสมา แค่ 5 วัน
1. onset ชัดเจนมาก 2-3 วัน หลังสัมผัสเชื้อ
2. อาการตอนแรก จะปวดเมื่อยเป็นหลัก เหมือนไข้ต่ำๆ เจ็บคอนิดๆ แต่ไม่เป็นไรเยอะ
3. GI symptom นำได้ เจอประมาณ 3 คน (5%) ที่ diarrhea นำมาก่อน
ของเดิมมีได้ แต่เป็นวันหลังๆ
อันนี้ต้องระวังดีๆ
4. ไข้เด่นมาก หลายคนไข้ 38.5-39 มาเยอะตอนวันหลังๆ ประมาณวันที่ 3-4 ของการมีอาการ
5. ปวดเมื่อยตามตัว ตามช่วงที่มีไข้ คนไข้จะบอกว่าปวดหนักๆ ลึกๆ ปวดกระดูก เป็นพักๆ
6. uri symptom บ้าง ไม่เยอะ ไม่เยอะเลยจริงๆ แบบหวัดธรรมดาเลย
7. กลิ่นยังโอเค ได้กลิ่นดี กินข้าวไม่อร่อยบ้าง แต่ยังรับรสดีอยู่ อาจจะเป็นเพราะมาเร็ว ต้องดูวีคหน้า
8. pneumonia มีบ้าง แต่ดูไม่เยอะเท่ารอบแรก (ตบปากสามที) แต่ที่ได้ยิน เวลา progress จะเร็วมากกกกก ระวัง!!
ที่เจอยังไม่เยอะ อาจจะเป็น day แรกๆ ก็ได้ วีคหน้ามาดูกันใหม่
9. wbc ต่ำ กว่ารอบแรก รอบนี้ wbc ~3000
lymphocyte 800-1500
mono 10-15%
plt ค่อนต่ำหลายคน
10. ผู้หญิงดูฟิมยากกว่าเดิมมาก เพราะทำ breast augment กันเยอะ
11. asymptomatic ไม่มากนะ แค่ 5% ได้
12. CT ratio ต่ำประมาณ 10 กว่าเยอะมาก
นึกออกแล้วมาเล่าเพิ่ม สิ่งที่กังวลคือ
- เราจะให้กลับ 10 วัน + ไม่มีอาการ เหมือนเดิมมั้ย
ตัวนี้ตัวใหม่ ยังแอบแพร่ได้มั้ย
พญ.นิษฐา เอื้ออารีมิตร
**** เพิ่มเติม 11/4/64
คนความเสี่ยงสูง ยังไงก็ต้องกักตัวนะคะ 14 วัน

ตอบกลับโพส

ย้อนกลับไปยัง “การแพทย์และสุขศึกษา (โรคภัย, การป้องกัน การรักษาและฟื้นฟูสุขภาพ, เทคโนโลยีทางการแพทย์)”