บาดเจ็บที่สันหลัง ( SPINAL INJURY)

ตอบกลับโพส
siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

บาดเจ็บที่สันหลัง ( SPINAL INJURY)

โพสต์ โดย siri » จันทร์ เม.ย. 12, 2021 12:55 pm

บาดเจ็บที่สันหลัง ( SPINAL INJURY)

http://www.ebrain1.com/hpinjspine.html

พอ.นพ.ศุภกิจ สงวนดีกุล
บาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังและไขสันหลัง เป็นโรคที่พบได้บ่อย(3% ของผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ(Trauma), 10% พบร่วมกับบาดเจ็บที่ศีรษะ)ก่อให้เกิด ภาวะกดทับไขสันหลังเป็นภาวะเร่งด่วนทางศัลยกรรมประสาทเป็นผลให้เกิดความพิการจนถึงเสียชีวิตตามความรุนแรงซึ่งจำเป็นต้องรีบตรวจวินิจฉัยและรักษาก่อนที่ไขสันหลังจะเสียหายจนไม่สามารถฟื้นคืนหน้าที่ได้ สิ่งสำคัญคือ การดูแลรักษาอย่างถูกต้องและทันเวลาเพื่อให้ระบบประสาทฟื้นตัวได้มากที่สุดและคนไข้สามารถช่วยเหลือตนเอง,ทำงานได้ตามปกติหรือดำรงชีวิตในสังคมได้

ตำแหน่งที่พบการบาดเจ็บมากที่สุด ได้แก่ ระดับคอ
20% มีการบาดเจ็บที่ตำแหน่งอื่นของสันหลัง
ส่วนใหญ่ พบในเพศ ชาย > หญิง ช่วงอายุที่พบบ่อย 15-30 ปี พบน้อยในเด็ก(5%)
สาเหตุ ที่พบคือ
อุบัติภัยบนท้องถนน(Motor vehicle accident) 45%
ตกจากที่สูง (Fall) 20%
การทำร้าย (Violence) 15%
กีฬา (Sport) 15%
อื่นๆ (Miscellaneous) 5%

การจำแนกประเภท (Classification)
อาจจำแนกประเภทได้หลายแบบตามกลไกการบาดเจ็บ,ระดับที่เกิดการบาดเจ็บ
ในทางคลินิกสามารถแบ่งชนิดการบาดเจ็บ ได้ 3 แบบอย่างง่ายเพื่อประโยชน์ในการรักษา
1.)บาดเจ็บต่อกระดูกสันหลัง (Only Spinal Fracture)
2.)บาดเจ็บต่อไขสันหลัง (Only Spinal Cord Injury, Spinal cord injury without radiographic abnormality SCIWORA)
3.)บาดเจ็บต่อกระดูกและไขสันหลัง (Spinal Fracture & Spinal Cord Injury)
กระดูกสันหลังบาดเจ็บ

การแบ่งชนิดการบาดเจ็บตามกลไกที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บและระดับที่บาดเจ็บ
ระดับคอ(Cervical level)
อาจแบ่งการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอตามกลไกการบาดเจ็บแรงที่มากระทำขณะแหงนคอหรือก้มคอร่วมกับแรงกด(Compression)แรงดึง(Distraction)
1.)กระดูกหักเคลื่อนจากการแหงนคอ(Hyperextension fracture-dislocation)
Posterior fracture dislocation of dens
Traumatic spondylolisthesis of the axis(Hangman ‘s fracture)
Hyperextension sprain with fracture
Hyperextension fracture-dislocation with fractured articular pillar
Hyperextension fracture-dislocation with comminution of the vertebral arch
2.)กระดูกหักเคลื่อนจากการก้มคอ(Hyperflexion fracture-dislocation)
Anterior fracture dislocation of dens
Hyperflexion sprain:rare
Locked articular facets with fracture
Teardrop fracture-dislocation
แบ่งการบาดเจ็บเป็น 2 ระดับ คอส่วนบน(C1-2),คอส่วนล่าง(C3-7)
ระดับคอส่วนบน( Upper c-spine injury:C1,2)
Atlantoaxial dislocation
Occipital condyle fracture
Atlas fracture:Jefferson Burst fracture
Combinded C1-2 fracture
Axis Odontoid fracture
Hangman fracture
Miscellaneous axis fracture
ระดับคอส่วนล่าง(Lower c-spine injury:C3-7) แบ่งการบาดเจ็บเป็น 8 ชนิด(Allen et.al)ตามแรงที่มากระทำ

major loading force
Flexion: 1.action alone: Uni or bilateral Facet dislocation, 2.With compression: Teardrop fracture,ant.body kyphosis, Interspinous lig.disruption, 3.With distraction :Torn post.lig,Dislocate or locked facet

Extension: 4..action alone:Fracture spinous process, 5. Fracture facet,6.With distraction : Torn ALL with retrolisthesis of Superior or inferior vertebralbody

Neutral position:7.With compression:Burst fracture,8.With distraction :Complete lig.disruption (unstable)

ระดับทรวงอก,ทรวงอก-เอว(Thoracolumbar level)
Compression,Flexion,Chance(Seat-belt),Fracture-dislocation
ระดับเอว(Lumbar level)
Compression,Burst,Chance(Seat-belt),Fracture-dislocation
ระดับสะโพก(Sacral level) Schmidek andassociates
1.)Direct injury : Penetrating ,Low- transverse fracture(S3 and below)
2.)Indirect injury : High transverse fracture(S1,2),Lumbosacral fracture dislocation,lateral mass fracture,juxtaarticular fracture,cleaving fracture,avulsion fracture,combination fracture
เมื่อมีการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังสิ่งที่จะต้องพิจารณาอันดับแรกเรื่องการสูญเสียความมั่นคงของกระดูกสันหลัง(Spinal instability) ซึ่งจะก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อไขสันหลังและรากประสาทตามมาเมื่อมีการเคลื่อนผิดรูปของกระดูกไปกดทับไขสันหลังและรากประสาท ขณะเคลื่อนไหวหรือจากการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่ไม่ถูกวิธี และคำนึงถึงภาวะกดทับไขสันหลังและรากประสาทซึ่งเป็นภาวะเร่งด่วนทางศัลยกรรมประสาท
ความมั่นคงของกระดูกสันหลัง(Spinal stability)
มีคำนิยามหลายแบบ ที่นิยมใช้กันมากของ White&Panjabi
ความมั่นคงของกระดูกสันหลังทางคลินิก(Clinical stability) หมายถึง ความสามารถของกระดูกสันหลังที่จะคงสภาพขณะรองรับน้ำหนัก(Physiologic load)ป้องกันไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อไขสันหลังและรากประสาท,ไม่มีการเคลื่อนผิดรูป(Displacement)และไม่เกิดอาการปวด, แบ่งกระดูกสันหลังเป็น 3 Columnเพื่ออธิบายการเกิดinstability เมื่อการบาดเจ็บทำให้กระดูกและเอ็นในส่วน2ใน3 Column ผิดรูปเสียหาย
ความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลัง(Biomechanical instability) หมายถึง ความสามารถของกระดูกสันหลังที่จะต่อต้านแรงที่มากระทำ เมื่อมีความไม่มั่นคงเกิดขึ้นขณะที่มีการรองรับน้ำหนักและมีการเคลื่อนไหวหรือมีแรงมากระทำทำให้เกิดการเคลื่อนที่ผิดรูปของกระดูกสันหลังเกิดการบาดเจ็บต่อไขสันหลังและรากประสาท

การแบ่งชนิด Spinal Instability
1.)ชนิดเฉียบพลัน(Acute instability)
1.1) Overt instability กระดูกสันหลังสูญเสียความมั่นคงทั้ง 3 Columnแบบเฉียบพลันจากการบาดเจ็บ,ผ่าตัด,เนื้องอกหรือการติดเชื้อ มีการผิดรูปเมื่อมีการเคลื่อนไหวตามปกติ(Normal activity) จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่อยึดกระดูกให้มั่นคง(Surgical stabilization)และลดการกดไขสันหลัง(Decompression)
1.2)Limited instability รุนแรงน้อยกว่า Overt instability กระดูกสันหลังสูญเสียความมั่นคงด้านVentral หรือด้านDorsal ซึ่งยังคงเพียงพอต่อการคงรูปเมื่อมีการเคลื่อนไหวในบางกิจกรรม อาจรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดใส่ Orthosis
2.)ชนิดเรื้อรัง(Chronic instability)
2.1)Glacial instability การผิดรูปเปลี่ยนแปลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป(เป็นเดือน,ปี)สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดLumbar Spondylolisthesis การถ่ายภาพเอ็กซเรย์เมื่อมีการเคลื่อนของข้อกระดูกขณะงอและเหยียด (Dynamic x-ray)ช่วยในการวินิจฉัย
2.2)Dysfunctional segmental motion ไม่มีการผิดรูปที่เป็นมากขึ้น(Progressive deformity)ซึ่งแตกต่างจากglacial instability มีอาการปวดจากกระดูกสันหลัง
การคิดคะแนนเพื่อบอก Instability(Point system)
มีผู้กำหนดวิธีการบอกInstabilityเป็นPoint systemสำหรับบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังระดับคอ,ทรวงอก,เอว โดยใช้อาการทางคลินิกร่วมกับภาพเอ็กซเรย์ของกระดูกสันหลังเป็นคะแนนเพื่อสะดวกต่อการแปลผล

Quantitation of acute instability in subaxial cervical,thoracic,lumbar injury(White&Panjabi)
Condition Point assigned
Loss of integrity of anterior (and middle) column 2
Loss of integrity of posterior column 2
Acute resting translation deformity 2
Acute resting angulation deformity 2
Acute dynamic translation deformity exaggeration 2
Acute dynamic angulation deformity exaggeration 2
Neural element injury 3
Acute disk narrowing at level of suspected pathology 1
Dangerous loading anticipated 1
Score of 5 points or more implies overt instability
Score of 2-4 implies limited instability

ไขสันหลังบาดเจ็บ
ความรู้พื้นฐาน
ในระยะตัวอ่อนไขสันหลังกำเนิดจากเนื้อเยื่อชั้นเอคโตเดิม(Ectoderm)ม้วนตัวเป็นท่อ(Neural tube)เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 3-4 สัปดาห์ ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์(3เดือนแรก) ไขสันหลังมีความยาวเท่ากระดูกสันหลังแต่กระดูกสันหลังเจริญเติบโตยาวเร็วกว่าไขสันหลังดังนั้นในทารกแรกเกิด(Newborn)ไขสันหลังส่วนปลายจะอยู่ที่ระดับกระดูกสันหลังส่วนเอวข้อที่3ส่วนในผู้ใหญ่ไขสันหลังสิ้นสุดที่ระดับกระดูกสันหลังส่วนเอวข้อที่1 ส่วนรากประสาทจะยาวออกจากส่วนปลายไขสันหลังมีลักษณะเหมือนพวงหางม้าเรียกว่า Cauda equina
กายวิภาค
ไขสันหลังจัดอยู่ในระบบประสาทส่วนกลาง ต่อมาจากสมอง มีรูปร่างทรงกระบอก ส่วนที่กว้างที่สุดอยู่ที่ระดับคอ(Cervical enlargement 13 มม.)และเอว(Lumbar enlargement 12 มม.)ซึ่งเป็นที่อยู่ของเซลล์ประสาทเลี้ยงกล้ามเนื้อแขนและขา ตามลำดับ,ส่วนที่แคบที่สุดอยู่ที่ระดับอก ส่วนปลายของไขสันหลังเรียวเล็กลงเรียกว่า Conus medullaris
ไขสันหลังอยู่ในช่องกระดูกสันหลังมีเส้นเอนต่างๆคือ Ligamentum flavum ,Posterior longitudinal ligament เป็นเครื่องค้ำจุน และมีเยื่อบุไขสันหลัง (Meninges)ห่อหุ้มเช่นเดียวกับในสมองซึ่งมี 3ชั้นคือ1)Dura mater แผ่นหนาและเหนียวอยู่นอกสุด,2)Arachnoid membrane แผ่นเยื่อบางๆใต้Dura,3)Pia materแผ่นบางๆติดกับเนื้อไขสันหลังยึดไขสันหลังกับ Dura ,ระหว่างArachnoidกับPiaมีช่องSubarachnoid space บรรจุน้ำหล่อไขสันหลังทำหน้าที่เป็นหมอนกันกระแทก
เนื้อไขสันหลังส่วนกลางมีสีเทาเรียกว่าGrey mater เป็นที่อยู่ของเซลล์ประสาทมีรูปร่างเหมือนผีเสื้อ,ส่วนที่อยู่รอบนอกมีสีขาวเรียกว่าWhite mater เป็นส่วนของเส้นใยประสาท

เส้นทางนำกระแสประสาท(Spinal tract)
ไขสันหลังมีหน้าที่นำสัญญาณประสาทระหว่างสมองกับระบบประสาทส่วนปลายซึ่งมีกลุ่มของเส้นใยประสาท(tract)ที่สำคัญดังนี้
1.)Dorsal column : นำความรู้สึกสัมผัส(light touch),สั่น(vibration),ความรู้สึกของข้อและกล้ามเนื้อ(Proprioception) ขึ้นไปในด้านเดียวกับที่ไขสันหลังรับสัญญาณเข้าแล้วข้ามไปอีกด้านที่ระดับMedulla
2.)Spinothalamic tract(Anterolateral tract) : นำความรู้สึกเจ็บปวด(Pain),และอุณหภูมิ(Temperature) ข้ามไปอีกด้านของไขสันหลังในระดับเดียวกับสัญญาณประสาทเข้าหรือขึ้นไปอีก1-2ระดับ
3.)Corticospinal tract : นำสัญญาณประสาทควบคุมกล้ามเนื้อจากสมองข้ามไปอีกด้านในระดับก้านสมองแล้วลงไปในไขสันหลังโดย 80%ของเส้นใยข้ามไปอีกด้านเป็นLatereral corticospinal tract,อีก20%อยู่ด้านเดียวกันเป็นMedial corticospinal tract,การเรียงตัวของเส้นใยประสาทจากด้านในไปด้านนอกคือ คอ-อก-เอว-ก้นกบ(C-T-L-S)

เส้นเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลัง
1.)Anterior และ Posterior Spinal arteryซึ่งแตกแขนงมาจากVertebral arteryเลี้ยงไขสันหลังระดับคอช่วงบน(Upper cervical)
2.)Radicular artery เลี้ยงไขสันหลังตั้งแต่ระดับคอส่วนล่าง(Lower cervical)จนถึงก้นกบ แตกแขนงมาจาก
Vertebral artery ,Posterior intercostal artery ,Lumbar artery ,Lateral sacral artery(Radicular artery of Adamkiewicz ออกจากAortaระดับ อกT10-11เลี้ยงไขสันหลังส่วนปลาย)เส้นเลือด Anterior และ Posterior Spinal artery เชื่อมต่อกับ Radicular artery โดย Anterior spinal artery เลี้ยง 2/3 ไขสันหลังส่วนหน้า , Posterior spinal artery เลี้ยง 1/3 ไขสันหลังส่วนหลัง
การบาดเจ็บจากการขาดเลือดเนื่องจากความดันโลหิตต่ำมักจะเกิดในบริเวณรอยเชื่อมต่อของหลอดเลือด(Watershed area)ไขสันหลังระดับอก-เอว

พยาธิสรีระวิทยา
เมื่อเกิดการกดทับไขสันหลังจากสาเหตุต่างๆจะเกิดพยาธิสภาพจาก
1.)แรงกดไขสันหลังโดยตรง หรือกระดูก,หมอนรองกระดูก,ก้อนเลือดมากดทับ
2.)การขาดเลือดมาเลี้ยง
ในระยะแรกจะเกิดเลือดออกรอบๆเส้นเลือดและขยายออก,จากการทดลองพบว่าไขสันหลังตรงกลางคือGrey matter เกิดการขาดเลือดก่อนรอบนอกWhite matter จะเกิดการบวมตามมาใน4 ชม.และเกิดการขาดเลือดทั้งไขสันหลังใน 8 ชม.ต่อมาจะเกิดการเสื่อมสลาย(necrosis)และสูญเสียหน้าที่ มีความพิการเกิดขึ้น
ในระยะยาว เกิด Gliosisและอาจเกิดช่องกลวงตรงกลางไขสันหลังเรียกว่า Syringomyelia
ถ้ามีพยาธิสภาพเหนือกระดูกสันหลังระดับเอวข้อที่1(L1)จะเกิดการทำลายของไขสันหลัง ส่วนพยาธิสภาพต่ำกว่ากระดูกสันหลังระดับเอวข้อที่1(L1)จะเกิดการทำลายของรากประสาทCauda equina ซึ่งไขสันหลังที่เสียหายทำให้เกิดความผิดปกติของ ระบบประสาทสั่งการ(Motor system),ระบบประสาทรับความรู้สึก(Sensory system),ระบบประสาทอัตโนมัติ(Autonomic system), รีเฟล็กผิดปกติ(Reflex)

การบ่งบอกรอยโรคในไขสันหลัง
การตรวจร่างกายทางระบบประสาทเพื่อบ่งบอกระดับรอยโรค ตามยาว (Longitudinal localization)ว่าอยู่ระดับ คอ,อก,เอวหรือ ก้นกบ และ ขอบเขตของโรค ในแนวขวาง(Transverse localization)
เมื่อเกิดพยาธิสภาพในไขสันหลังพบความผิดปกติดังนี้
1.)การสูญเสียความรู้สึก(Loss of sensation) ช่วยบ่งบอกรอยโรคได้ดีที่สุดคือจะสูญเสียความรู้สึกเป็นระดับ(Level of sensory loss)ใต้ต่อระดับที่มีพยาธิสภาพ
2.)อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง(Motor weakness) เกิดอัมพฤกษ์,อัมพาตครึ่งตัว(Paraparesis,Paraplegia)หรือทั้งตัว(Quadriparesis,Quadriplegia)และอาจเกิดอ่อนแรงครึ่งซีก(Hemiparesis,Hemiplegia)คล้ายกับเกิดโรคในสมองแต่แตกต่างกันที่ไม่พบความผิดปกติของสมองอื่นๆ
พบอาการแสดงของ Upper Motor Neuron lesionที่ระดับต่ำกว่ารอยโรค(แสดงว่าเกิดพยาธิสภาพในระบบประสาทส่วนกลางเหนือต่อเซลล์ประสาทควบคุมกล้ามเนื้อmotor neuronที่อยุ่ในไขสันหลังและนิวเคลียสของเส้นประสาทสมองในก้านสมอง) คือ อาการเกร็ง(Spasticity),รีเฟล็กซ์ไวเกิน(Hyperreflexia),Babinski’s sign
พบอาการแสดงของ Lower Motor Neuron lesion ที่ระดับเดียวกับรอยโรคคือ กล้ามเนื้อลีบ ความตึงตัวลดลง(Hypotonia),รีเฟล็กซ์ไม่มีหรือลดลง
3.)การทำงานของกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ผิดปกติ(Bowel,Bladder dysfunction) พบได้เมื่อมีความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ มีการสูญเสียการควบคุมหูรูด (Sphincter) การทำงานของกระเพาะปัสสาวะ-กล้ามเนื้อหูรูดไม่สัมพันธ์กัน(Dyssynergia)
4.)รีเฟลกซ์ผิดปกติ Superficial reflex ลดลงหรือหายไป, Deep tendon reflex เปลี่ยนแปลงไม่มี,ลดลงในLower motor neurone lesion,ไวเกินในUpper motor neurone lesion ช่วยบอกระดับพยาธิสภาพ
5.)อาการปวด(Pain) ตำแหน่งที่กดเจ็บบริเวณกระดูกสันหลังช่วยบอกระดับไขสันหลังที่เกิดโรคได้ถูกต้องโดยเฉพาะการกดทับไขสันหลังที่เกิดจากมะเร็งที่กระจายมายังกระดูกสันหลัง

การบ่งบอกระดับไขสันหลังที่ผิดปกติตามยาว(Longitudinal localization)
อาการแสดงที่ตรวจพบจะบอกถึงระดับไขสันหลังที่ผิดปกติว่าเกิดขึ้นที่ระดับ คอ อก เอว หรือก้นกบดังนี้
1.)ระดับคอส่วนบน(Higher C-spine) มักเกิดจากอุบัติเหตุ,เกิดอัมพฤกษ์-อัมพาตทั้งตัว(Quadriparesis,Quadriplegia),การหายใจล้มเหลว เกิดจากพยาธิสภาพเหนือต่อระดับไขสันหลังที่เป็นจุดกำเนิดเส้นประสาทเลี้ยงกระบังลม(Phrenic nerveออกจากไขสันหลังระดับคอที่ 3,4,5)
2.)ระดับคอส่วนล่าง(Lower C-spine) กล้ามเนื้อมัดที่อ่อนแรงช่วยบอกระดับไขสันหลังคือ
Bicepอ่อนแรงเกิดที่ระดับ C-5,6,Tricep ,wrist extensorที่ระดับ C-7,กล้ามเนื้อมือ ที่ระดับ C-8,T-1
3.)ระดับอก(Thoracic spine ) อาจมีพยาธิสภาพต่อระบบประสาทอัตโนมัติ Sympathetic เกิดอาการความดันโลหิตต่ำ(Hypotension),หัวใจเต้นช้า(Bradycardia) และอาจเกิด Horner’s syndrome รูม่านตาเล็ก(Miosis),หนังตาตก(Ptosis),เหงื่อแห้ง(Anhydrosis)( ซึ่งพบได้เมื่อเกิดโรคที่ไขสันหลังระดับคอและอกส่วนบน(T-1),ก้านสมอง) ,มีอ่อนแรงของขา,สูญเสียความรู้สึกที่ลำตัวลงไปถึงขา
4.)ระดับเอว(Lumbar spine) อ่อนแรงที่ขา,สูญเสียความรู้สึกบริเวณขาหรือรอบก้น(Saddle area),กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ทำงานผิดปกติ
5.)ระดับรากประสาท Cauda equina เมื่อเกิดพยาธิสภาพที่ต่ำกว่ากระดูกสันหลังระดับเอวข้อที่1เกิดอาการแสดงLower Motor Neuron คือ กล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบปวกเปียก(Flaccid paralysis),รีเฟล็กซ์ช้าลง(Hyporeflexia),กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ทำงานผิดปกติ ดังตารางที่

การบ่งบอกรอยโรคตามขวาง(Transverse localization)
การบ่งบอกรอยโรคในเนื้อไขสันหลังขึ้นกับขอบเขต(Transverse localization)ที่มีพยาธิสภาพดังนี้
1.กลุ่มอาการที่เกิดจากไขสันหลังเสียหน้าที่ทั้งหมด(Complete spinal cord syndrome)
สูญเสียความรู้สึกทั้งหมด,กล้ามเนื้ออ่อนแรง,ระบบประสาทอัตโนมัติ
เมื่อไขสันหลังถูกตัดขาดในระยะแรกเกิดภาวะSpinal shockจะหยุดทำงานทุกอย่าง(Total loss of motor, sensory, autonomic, reflex)คือ ไม่มีรีเฟล็กซ์(Areflexia),กล้ามเนื้ออ่อนแรง(Paralysis),หมดความรู้สึกใต้ต่อระดับที่มีพยาธิสภาพ(Loss of all sensory function), ระบบประสาทอัตโนมัติหยุดทำงานโดยเฉพาะระบบSympatheticทำให้ความดันโลหิตต่ำ ,หัวใจเต้นช้า เรียกว่า Neurogenic shockซึ่งแตกต่างจากภาวะช็อคจากการเสียเลือดที่มีหัวใจเต้นเร็ว ภาวะSpinal shock มักจะกินเวลาไม่เกิน 24 ชม.แต่อาจนาน เป็นสัปดาห์

เมื่อพ้นภาวะ Spinal shock จะมีการเปลี่ยนแปลงตามระยะดังนี้
1.Minimal reflex activity 3-4 สัปดาห์เริ่ม มีรีเฟล็กซ์บางอย่างกลับมา
2.Flexor spasm 6-16 สัปดาห์ มีการกระตุกของกล้ามเนื้อมัดใหญ่ๆ
3.Alternate flexor and extensor spasm 4-6 เดือน
4.Extensor spasm >6 เดือน
2.กลุ่มอาการที่เกิดจากไขสันหลังเสียหน้าที่บางส่วน(Incomplete spinal cord syndrome)ดังนี้
2.1)Central cord syndrome ไขสันหลังส่วนกลางมีพยาธิสภาพ,พบได้บ่อยที่สุด,อาการสำคัญคืออาการอ่อนแรงของแขนมากกว่าขา,อาการชาเป็นแถบตาม Dermatome ของระดับไขสันหลังที่มีพยาธิสภาพ(Suspended sensory loss,Bra or cape like)
2.2)Brown-sequard(Hemisection cord) syndrome ไขสันหลังครึ่งซีกมีพยาธิสภาพ,มีการพยากรณ์โรคดีที่สุดฟื้นตัวได้ใกล้เคียงปกติ,อาการสำคัญคือ อ่อนแรงของแขนขาครึ่งซีก(Hemiparesis),สูญเสียการรับความรู้สึกของกล้ามเนื้อและข้อ(Proprioception)ในด้านเดียวกับที่มีพยาธิสภาพ แต่สูญเสียความรู้สึกเจ็บปวดและอุณหภูมิในด้านตรงกันข้าม
2.3)Anterior cord syndrome ไขสันหลังส่วนหน้า2ใน3มีพยาธิสภาพ มีอาการอ่อนแรงครึ่งตัวหรือทั้งตัว(Paraparesis,Quadriparesis),สูญเสียความรู้สึกเจ็บปวดและอุณหภูมิตั้งแต่ระดับไขสันหลังที่มีพยาธิสภาพลงไป แต่ยังมีความรู้สึกของกล้ามเนื้อและข้อ(Proprioception)
2.4)Posterior cord syndrome ไขสันหลังส่วนหลังมีพยาธิสภาพเสียแต่ความรู้สึกของกล้ามเนื้อและข้อ พบได้น้อย
ข้อสังเกตที่ช่วยบอกว่าเป็นบาดเจ็บชนิด Incomplete cord injury
1.)ยังคงมีความรู้สึกบางอย่างเหลืออยู่ เช่น Proproception หรือมีการขยับกล้ามเนื้อขาได้
2.)Sacral sparing มีความรู้สึกรอบทวารหรือผู้ป่วยขมิบก้น(Voluntary rectal sphincture contraction) หรืองอนิ้วโป้งที่เท้าได้
ลักษณะสำคัญทางคลีนิก (Clinical Manifestation)
ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงดังต่อไปนี้
1.) ปวด เกิดได้จากไขสันหลัง-เส้นประสาทถูกกดทับ, กระดูกสันหลังหัก
2.)กลุ่มอาการสูญเสียหน้าที่ของไขสันหลัง (Neurological deficit)ดังกล่าวในตอนต้น
3.)Neurogenic shock ภาวะ Shockจากไขสันหลังบาดเจ็บ ความดันต่ำ แต่ชีพจรเต้นช้า ซึ่งแตกต่างจากภาวะ 4.)Shock จากการสูญเสียน้ำในร่างกาย (Hypovolemic shock) ชีพจรเต้นเร็ว
5.)Spinal deformity กระดูกหักผิดรูป,Spinal instability

การประเมินความผิดปกติทางระบบประสาท(Neurological assesment)
มีหลายระบบซึ่งมีความสำคัญในการประเมินระยะแรกและการเปลียนแปลงทางระบบประสาทรวมไปถึงการพยากรณ์โรคที่นิยมใช้ทางคลินิก
Frankel scale
Grade A or 1 Complete motor and sensory paralysisbelow lesion
Grade B or 2 Complete motor paralysis but some residual sensory perception below lesion
Grade C or 3 Residual motor function,no practical use
Grade D or 4 Useful but subnormal motor function below lesion
Grade E or 5 Normal


ASIA (American Spinal Injury Association )Mortor scoring system
ให้คะแนนตามการตรวจกำลังของกล้ามเนื้อ (Motor power grade 1-5) Key muscle 10 กลุ่ม ของแขนขา 2 ข้าง คะแนนเต็ม 100คะแนน
Key Muscle Segment Action to test
Deltoid(or biceps) C5 Shoulder abduction or elbow flexion
Wrist extensor C6 Cock up wrist
Triceps C7 Elbow extension
Flexor digitorum profundus C8 Sqeeze hand
Hand intrinsic T1 Abduct little finger
Iliopsoas L2 Flex hip
Quadricep L3 Straighten knee
Tibialis anterior L4 Dorsiflex foot
EHL L5 Dorsiflex big toe
Gastrocnemius S1 Plantar flex foot


Key sensory landmark
Level Dermatome
C4 Shoulder
C6 Thumb
C7 Middle finger
C8 Little finger
T4 Nipple
T6 Xiphoid
T10 Umbilicus
L3 Patella
L4 Medial maleolus
L5 Great toe
S1 Lateral maleolus
S4-5 Perianal

การวินิจฉัย
คำนึงเสมอว่า ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหลายแห่งและผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวทุกราย อาจมีกระดูกไขสันหลังหักและบาดเจ็บของไขสันหลังร่วมด้วยเสมอ จนกว่าจะพิสูจน์ด้วย x-ray film เห็นว่าไม่มีกระดูกหักเสียก่อน การถ่ายเอ็กซเรย์ต้องให้ครอบคลุมระดับที่บาดเจ็บ เช่น ระดับC 6,7 เอ็กซเรย์ด้านข้าง(Lateral view)อาจเห็นไม่ชัดเนื่องจากไหล่มาบัง ใช้การจัดท่าดึงแขนสองข้างไหล่ลงหรือ Swimmer view แขนด้านหนึ่งดึงไปทางศีรษะ อีกข้างดึงไปทางเท้า และระวังไม่ให้เกิดการบาดเจ็บเพิ่มเติมจากการจัดท่า เช่น ไม่บิดคอผู้ป่วยเมื่อถ่ายเอ็กซเรย์ด้านข้าง(Lateral view),หรือขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
ข้อสังเกตที่ช่วยในการวินิจฉัยบาดเจ็บที่ไขสันหลัง
1.)ความดันโลหิตต่ำแต่ชีพจรช้า
2.)หายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง
3.)อ่อนแรง แขน, ขา
4.)ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด
การซักประวัติ, ตรวจร่างกายทางระบบประสาทเพื่อบ่งบอกระดับและขอบเขตของรอยโรค ประกอบกับภาพรังสีวินิจฉัย(Image): x-ray ,Myelography, CT-scan, MRI สามารถทำการวินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง

การดูแลรักษา (Management)
การรักษา เริ่มตั้งแต่ในสถานที่เกิดเหตุซึ่งการเคลื่อนย้ายอย่างระมัดระวังเป็นสิ่งสำคัญจนถึงการรักษาต่อที่ รพ.
1.)Transfer : การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
ผู้ป่วยบาดเจ็บหลายแห่งอาจมีกระดูกสันหลังหัก ควรระมัดระวังอย่างยิ่งในการเคลื่อนย้ายป้องกันการบาดเจ็บจากการกดทับไขสันหลัง(Immobilization)Evidence base class 1 เป็นมาตรฐานที่ต้องทำ โดยเคลื่อนลำตัว, ศีรษะและแขนขา ไปพร้อมกันในแนวตรง จุดที่ต้องระวังเป็นพิเศษคือ บริเวณคอ เมื่อเคลื่อนย้ายไปนอนบนกระดานแข็งแล้วติดเทปยึดศีรษะกับกระดาน อาจใช้หมอนทรายวางข้างศีรษะ 2 ข้าง ปัจจุบันมีเปลที่ใช้เคลื่อนย้ายโดยเฉพาะ
2.)Resuscitation&Neurological evaluation เริ่มการกู้ชีพตั้งแต่ในสถานที่เกิดเหตุและที่ห้องฉุกฉิน โดยป้องกันและรักษาภาวะพร่องออกซิเจน(Hypoxia)และความดันโลหิตต่ำ(Hypotension)จาก Hypovolumic shock,spinal shock พร้อมทั้งประเมินความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น อาการอ่อนแรง,อาการปวด,อาการชา
3.)Spinal Reductiion and Stabilization : การรักษากระดูกสันหลังหัก ให้แนวกระดูกสันหลังกลับสู่สภาวะปกติและยึดไม่ให้เคลื่อนที่ มี 2 วิธี
1.)รักษาโดยการไม่ผ่าตัด (Close reduction &Immobilization)
1.1)ใส่เครื่องดึงศีรษะและคอ(Skull traction:Gardner wells tong,Crutchfield) ถ่วงน้ำหนัก(คำนวณ นน.โดยประมาณข้อละ 5 ปอนด์)ให้กระดูกสันหลังส่วนคอที่หักกลับเข้าที่(Close reduction) มีข้อห้ามดึงคอ(Contraindication)ในกรณี :Atlanto-occipital dislocation,Hangman fracture type 2a,3,เด็กอายุน้อยกว่า3ขวบ,Skull defect ในตำแหน่งที่จะใส่หมุดยึดกะโหลก ในกรณีที่ไม่สามารถดึงกระดูกให้กลับเข้าได้อาจต้องใช้การดึงขณะดมยาสลบ เช่น locked facet ถ้าไม่สำเร็จก็พิจารณาผ่าตัด(ORIF)
1.2)ใส่เฝือกและกายอุปกรณ์ (Cast, , orthosis :collar,brace)ที่เหมาะสมกับระดับที่ได้รับบาดเจ็บเช่น ในระดับ Upper cervical ใส่ HALOหรือSOMI brace
2.)รักษาโดยการผ่าตัด(Open Reduction Internal Fixation ORIF)
ใส่อุปกรณ์ยึดกระดูกสันหลังให้คงที่ อุปกรณ์ที่ใช้มีหลากหลายแบบให้เลือก(plate, rod, screws,wire,cable,cramp)ร่วมกับการเชื่อมกระดูก(Spinal fusion,Arthrodesis) การเลือกวิธีผ่าตัดส่วนใหญ่ขึ้นกับระดับ,ตำแหน่งที่เกิดการบาดเจ็บ,ประสบการณ์และความชำนาญของศัลยแพทย์ ซึ่งยังไม่มีEvidence based class 1 ที่เป็นมาตรฐาน(Standard) ที่ระบุว่าวิธีผ่าตัดแบบใดดีกว่ากันหรือดีที่สุด จึงเป็นทางลือก(Option)ในการเลือกวิธีผ่าตัด(Surgical approach&Instrument)
4.)Spinal Decompression : เป็นภาวะเร่งด่วนที่ต้องรีบผ่าตัดแก้ไขการกดทับไขสันหลัง โดยเอาเศษกระดูก,หมอนรองกระดูก,ก้อนเลือดออก ควรผ่าตัดพร้อมกับรักษากระดูกหักเคลื่อนให้เข้าที่(ORIF)
5.)การรักษาด้วยยา : อาจพิจารณาให้ยา Methyl prednisolone ขนาดสูงในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บมาไม่เกิน 8 ชม. มีรายงานว่าช่วยให้การฟื้นตัวดีขึ้น(Evidence based class 3)
6.)กายภาพบำบัด : เป็นงานหลักในระยะหลังผู้ป่วยที่เป็นอัมพฤกษ์มอัมพาตParaplegia quadriplegia ที่จะต้องได้รับการบำบัดฝึกฝน ให้ช่วยเหลือตัวเองได้มากที่สุด เพื่อลดภาระต่อครอบครัวและสังคม

การป้องกันภาวะแทรกซ้อน
1.)แผลกดทับ : ผู้ป่วยขยับตัวไม่ได้ นอนนานมีโอกาสเกิดแผลกดทับได้ง่าย ควรป้องกันโดยการพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง รักษาผิวหนังให้แห้ง, ป้องกันข้อยึดติด
2.)ข้อยึดติด (Contracture, Deformity) ทำกายภาพบำบัด ให้มีการเคลื่อนไหวของข้อต่อแขน ขา (Passive Exercise), ใส่ splint
3.)ป้องกันการติดเชื้อ โดยเฉพาะระบบปัสสาวะ ผู้ป่วยอาจมี neurogenic bladder ที่ดีที่สุดคือ การสวนปัสสาวะด้วยวิธีสะอาดทุก 6-8ชั่วโมง หากจำเป็นต้องใส่ Foley’s catheter คาไว้แล้วควรเปลี่ยนทุก 7-10 วัน
4.)ดูแลเรื่องโภชนาการ ป้องกันภาวะทุโภชนาการ (Malnutrition)
5.)ลิ่มเลือดอุดตัน ในเส้นเลือดดำ (Deep vein thrombosis) ป้องกันโดยPassive Exercise รักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด
6.)รักษาอาการทางจิต – ซึมเศร้า Psychotherapy,anxiolytic,antidepressant

การพยากรณ์โรค
การฟื้นตัวของไขสันหลังจะดีหรือไม่ขึ้นอยู่กับ
1.)ชนิดของการบาดเจ็บ
Brown Sequard พยากรณ์โรคดีที่สุด ผู้ป่วยอาจฟื้นตัวกลับมาทำงานได้
Complete Cord พยากรณ์โรคเลวที่สุด
2.)ระดับของไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ
ยิ่งบาดเจ็บในไขสันหลังระดับสูงมากขึ้นเท่าใด ความพิการมากขึ้นเท่านั้น
ระดับไขสันหลังส่วนคอที่ 4 (C4) หากสูงกว่าหรือเท่ากับระดับนี้ ผู้ป่วยมีโอกาสรอดน้อย
พิการ แขนขาพบ Quadriplegia, ถ้ารอดตายอาจต้องพึ่งเครื่องช่วยหายใจ
ระดับที่สูงกว่า C7 ผู้ป่วยจำเป็นต้องพึ่งผู้อื่นในการดูแลตนเองตามกิจวัตรประจำวัน
Dependent on daily living
ระดับต่ำกว่าหรือเท่ากับ C7 ผู้ป่วยพอจะใช้แขน, มือ ช่วยเหลือตนเองในการเคลื่อนย้ายและกิจวัตรประจำวันได้บ้าง Independent
- ระดับ Thoracolumbar : ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้ (Full independent)
3. ภาวะของผู้ป่วย ผู้ป่วยอายุน้อย, ไม่มีโรคแทรก, ไม่มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน, จะมีการฟื้นตัวดีกว่าผู้ป่วย อายุมาก, มีโรคแทรกซ้อน, มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน

ตอบกลับโพส

ย้อนกลับไปยัง “การแพทย์และสุขศึกษา (โรคภัย, การป้องกัน การรักษาและฟื้นฟูสุขภาพ, เทคโนโลยีทางการแพทย์)”