รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » พฤหัสฯ. ธ.ค. 17, 2020 12:56 am

********************************
แก้ไขล่าสุดโดย siri เมื่อ เสาร์ ก.พ. 13, 2021 9:34 pm, แก้ไขไปแล้ว 1 ครั้ง.

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » พฤหัสฯ. ธ.ค. 17, 2020 12:57 am

**************************
แก้ไขล่าสุดโดย siri เมื่อ เสาร์ ก.พ. 13, 2021 9:32 pm, แก้ไขไปแล้ว 3 ครั้ง.

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » พฤหัสฯ. ธ.ค. 17, 2020 12:58 am

*****************************
แก้ไขล่าสุดโดย siri เมื่อ เสาร์ ก.พ. 13, 2021 9:32 pm, แก้ไขไปแล้ว 1 ครั้ง.

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » พฤหัสฯ. ธ.ค. 17, 2020 12:58 am

Episode 215 Vagus nerve stimulation

วันนี้ถือเป็นวันโชคดีที่ได้สอนนักเรียนในคลาส Breathing and posture แล้วเมื่อสอนถึงเรื่อง การเพิ่มปริมาตรและการไหลเวียนเลือดไปยังพื้นที่ระหว่างหัวใจและกระดูกสันหลังบริเวณอก หรือ posterior mediastinum

โดยงานวิจัยพบว่าเทคนิคการเพิ่มอากาศเข้าปอดผ่านเทคนิคการลดtone ของกล้ามเนื้อส่วน upper back มีผลดีต่อการทำงานของเส้นประสาทเวกัสซึ่งเป็นเส้นประสาทสมองคู่ที่10

การกระตุ้นเส้นประสาทเวกัสดีอย่างไรต่อสุขภาพ แล้วเขามีวิธีการใดบ้างเป็นเรื่องราวที่จับต้องได้ไม่ใช่เพียงนามธรรมอีกต่อไป

— Dr. Arielle Schwartz, Clinical Psychologist ใช้วิธีการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัสเป็น keyword ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะวิตกกังวล นักกายภาพบำบัดใช้สำหรับปรับลดความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่สัมพันธ์กับอาการปวดและความเครียด

งั้นก็ถึงเวลาที่เราควรทำความรู้จักเส้นประสาทเวกัสกันก่อนดีไหม

เขามีชื่อเล่นว่า นักท่องเที่ยว เนื่องจากเป็นเส้นประสาทที่ยาวที่สุดในร่างกาย แตกแขนงเลี้ยงอวัยวะภายในช่องอก และช่องท้อง เช่น หัวใจ ปอด และทางเดินอาหาร เป็นต้น

ระดับการทำงานของเขาเรียกว่า Vagal tone การเพิ่มขึ้นของ vagal tone แสดงถึงการเพิ่มระดับหน้าที่ของระบบประสาท
parasympathetic และแสดงถึงความผ่อนคลายของร่างกาย

ราวปีค.ศ. 2010 นักวิจัยพบว่าอารมณ์เชิงบวก ความร่าเริง ภาวะผ่อนคลาย หรือแม้แต่การฝึกสมาธิมีผลป้อนกลับเชิงบวกต่อ vagal tone และมีส่วนทำให้คนเราสุขภาพแข็งแรงด้วย โดยเฉพาะเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของอวัยวะภายในด้วย

และจากการศึกษายังพบอีกว่าความเครียดกระทบโดยตรง และสัมพันธ์กับภาวะซึมเศร้า ความโกรธและ ภาวะวิตกกังวล ในระดับสารสื่อประสาทพบว่าโดพามีนและซีโรโทนินลดลงในระบบประสาทส่วนกลางด้วย

ในทางงานวิจัยการวัดระดับvagal tone จึงนิยมใช้ค่าความแปรปรวนของอัตราการเต้นหัวใจหรืออัตราการหายใจมาประกอบ เราจึงมักได้ยินคำว่า heart rate variability หรือ HRV

ถ้า HRVมีค่าสูง นั่นหมายถึง vagal tone สูงด้วย จึงแสดงความหมายผ่อนคลายและดีต่อสุขภาพ

และมีผู้นำเสนอวิธีการเพิ่ม vagal tone หลากหลายวิธี เช่น

1. Cold Exposure
การล้างหน้าหรืออาบน้ำเย็นจัด

2. Deep and Slow Breathing
การหายใจที่ลึกและช้า เช่น โยคะ นั่งสมาธิ รวมถึงเทคนิคการปรับแบบแผนการหายใจด้วยเทคนิค proprioceptive neuromuscular inhibition

3 การร้องเพลง(ที่ถูกคีย์และไพเราะนะคะ)

4. Probiotics
ทางด้านโภชนาการเน้นให้เสริมprobiotics เพราะจากการศึกษาพบว่าแบคทีเรียในทางเดินอาหารกลุ่มนี้มีผลต่อการสร้าง serotonin แบะอีกหลายตัวที่ทำให้สมองทำงานดีขึ้น (วันหลังจะมาเล่าเพิ่ม)

จากการศึกษาในสัตว์ทดลองโดยให้กิน
probiotic Lactobacillus Rhamnosus พบว่ามีผลต่อการทำงานของ GABA receptor และแน่นอนจึงทำให้ภาวะวิตกกังวล รวมถึงซึมเศร้าดีขึ้น (นึกถึงตอนเรียนเอกเลย สนุกมาก animal model

5. การอยู่กับปัจจุบันด้วยความเข้าใจและปล่อยวาง ลมหายใจและการเคลื่อนไหวเป็นสิ่งที่เราเห็นเขาได้ง่าย แค่เห็นอย่างต่อเนื่อง จิตเราจะเริ่มผ่อน และฝึกอย่างต่อเนื่องเราจะพบมหัศจรรย์แห่งปัญญาในสักวัน

6.การรับประทานโอเมก้า3 หรือน้ำมันปลา งานวิจัยหลายเรื่องพบว่าการรับประทานน้ำมันปลาต่อเนื่องมีผล/ต่อการเพิ่ม vagal tone

7.การออกกำลังกาย เราจะเล่ากันอีกทีครับในเรื่อง growth hormone กับ vagal tone

เอาล่ะครับ...ถึงเวลานี้เรายิ่งแน่ใจว่า การรักษาสิ่งใดก็ตาม จะมีหลากหลายวิธีที่เหมาะสมในแต่ละคน ยิ่งเน้นย้ำว่า เราควรร่วมมือแบ่งปันและช่วยเหลือกันเพื่อประโยชน์สูงสุดของคนไข้ครับ

บรรณานุกรม
Vagus.net
McConnell A. Respiratory muscle training. Churchill Livingstone, London, 2013.

**************************************************
Episode 216 Sit-up หนักหายใจเข้าไม่ได้จริงไหม

เชื่อว่าหลายท่านชอบออกกำลังกายหน้าท้องเพื่อความฟิต และมีความเชื่ออีกยิ่งเล่นหนักเท่าใดจะมี six packs ได้ชัดเท่านั้น แต่ในทาง movement therapy กลับพบว่า การ sit up อย่างหนักและละเลยกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวมัดอื่นๆ กลับส่งผลเสียต่อสุขภาพ

หายใจเข้าไม่ได้ประสิทธิภาพ ปวดกลางหลังและเอว รวมถึงอาจเดินลงน้ำหนักผิดปกติ ปวดเข่าหรือข้อเท้าตามมาได้ มาติดตามเรื่องราวอันน่าสนใจนี้กันดีกว่าครับ

บทความนี้รังสรรค์โดย Theresa Spitznagle และ Renee Ivens จากหนังสือที่ถือว่าสุดยอดของ neuromuscular imbalance นั่นคือ Movement system impairment syndromes ของปรมาจารย์ Shirley Sahrmann บอกเลยว่า ละสายตาไม่ได้แม้แต่ตัวอักษรเดียว เสน่ห์ของผู้ประพันธ์ร้อยเรียงด้วยภาษาที่สละสลวยแต่กระชับและนึกภาพตามได้แม้ว่าเนื้อหาจะยากเนื่องจากเป็นชีวกลศาสตร์

หวังว่าจะเกิดประโยชน์แก่ผู้อ่านนะครับ

ทั้งหมดทั้งมวลมาจากคำว่า “พอดี” ครับ ตามหลักฐานทางกายวิภาคศาสตร์ได้อรรถาธิบายไว้ว่า หากความยาวของกล้ามเนื้อหน้าท้องมีความพอดี หรือ optimal resting length มีผลทำให้แรงการหดตัวสามารถประคองลำกระดูกสันหลัง กระดูกซี่โครง กระดูกเชิงกราน ให้เป็นปกติได้

อย่างที่เคยกล่าวกันมาในตอนที่แล้วว่า กล้ามเนื้อหน้าท้องมีความสำคัญมากต่อการหายใจและการทรงท่า โดย Active tension ของกล้ามเนื้อทำให้เกิดการหายใจ ในขณะที่ passive tension มีผลต่อการทรงท่าครับ การมีหน้าที่สองอย่างของกล้ามเนื้อทรงท่าเป็นกฏที่เลี่ยงไม่ได้ครับ

บทความนี้ผู้เขียนเน้นความสำคัญของกล้ามเนื้อ Rectus abdominis เป็นพิเศษ โดยตั้งคำถามว่า ถ้ากล้ามเนื้อ RA หดสั้นมากกว่าปกติจะกระทบต่อกระดูกสันหลังอย่างไร

คำตอบคือ แรงการหดตัวจะดึงโครงอกด้านหน้าให้ต่ำลง หายใจเข้าลำบากและทำให้กระดูกสันหลังบริเวณอกเกิด kyphosis มากขึ้นหรือหลังค่อมนั่นเอง ทั้งนี้เนื่องมาจากหน้าที่ของกล้ามเนื้อนี้ช่วยในการงอหรือก้มลำตัว

ใครมีความเสี่ยงต่อภาวะหดสั้นของกล้ามเนื้อ RA

คนที่ sit up หนักมากเกินไปครับ ด้วยจุดเกาะของ RA อยู่ระหว่างลิ้นปี่ของกระดูกอกมาเกาะที่ด้านหน้าของกระดูก pubis ดังนั้นหากกล้ามเนื้อมัดนี้แข็งแรงมากเกินไปอาจทำให้เกิดการดึงโครงอกด้านหน้าลงและมีภาวะหลังค่อมร่วมด้วยง่าย ดังนั้น trainer จึงสอนให้เราออกกำลังกายกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวโดยให้ความสำคัญแก่ทุกมัดเท่าเทียมกัน

แล้วถ้าหากปล่อยให้กล้ามเนื้อ RA แข็งแรงแบบไม่สมดุลกับกล้ามเนื้อท้องด้านข้างและกล้ามเนื้อหลังจะเกิดสิ่งใดขึ้น

แน่นอนครับ สิ่งที่น่ากลัวคือ movement impairment แบบเรื้อรังและแก้ไขยากมาก เพราะคนคนนั้นจะเหยียดหลังได้ลำบาก เอวมักแอ่นมากขึ้นและเหนี่ยวนำให้เกิดอาการปวดหลังส่วนล่าง นอกจากนั้นคือ หายใจเข้าลำบากมาก

เมื่อความผิดปกตินี้เข้าสู่เขตแดนของ Neuromuscular imbalance ภาวะหดสั้นของ RA มีผลนำให้เกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อ oblique abdominal ตามมา โดยภาวะหดสั้นของ oblique abdominal ยิ่งทำให้เราหายใจเข้ายากขึ้นอีกครับ แรงรวมที่เกิดจาก RA และ OA ทำให้เกิดแรงกดอัดของกระดูกสันหลังบริเวณอกและเอว คราวนี้ทำให้เราเสี่ยงต่อการปวดหลังหนักขึ้นอีกจากกล้ามเนื้อหน้าท้องแข็งแรงและหดสั้นอย่างไม่สมดุล

องค์ความรู้นี้เองทำให้เกิดข้อสรุปว่า
1.การฝึกกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวควรฝึกให้สมดุลทุกมัด Plank จึงได้รับความนิยมมากขึ้นและนำมาใช้ร่วมกับ sit up

2.หากฝึก sit up ควรตามด้วยการยืดกล้ามเนื้อหน้าท้องและฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหลังมาช่วยเสริม

3.หลังสิ้นสุดการออกกำลังกายกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวควรฝึกการหายใจและใช้ PNI ในการยับยั้งกล้ามเนื้อที่มีแนวโน้มจะเกิดความตึงตัวที่มากกว่าปกติ หรือจะใช้วิธีการยืดหน้าท้องด้วยก็ได้

ความพอดีจึงเป็นธรรมชาติที่ดีทุกอย่าง งามพร้อมในตัวเขาเอง เหมือนหัวใจเราหากเรามีความพอดี ไม่อคติ เราจะไม่ตัดสินสิ่งใดตามใจเรา ทุกอย่างมีเหตุจึงเกิดผล สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ
เราสร้างเหตุใด เราต้องรับผลนั้นเสมอครับ ด้วยความรักยิ่ง แล้วมาอ่านกันต่อไปนะครับขอบคุณมากที่รักและติดตามกันเสมอมา
บรรณานุกรม
Sahrmann S. Movement system impairment syndromes of the extremities, cervical and thoracic spines. Elsvier mosby, USA, 2011.
https://www.kenhub.com/en/library/anato ... nis-muscle
*******************************************************************

Episode 217 Subcostal angle กับภาวะกล้ามเนื้อหน้าท้องหดสั้น

จากตอนที่ 216 เราคุยกันว่า เหตุใดกล้ามเนื้อ Rectus abdominis หดเกร็งหรือหดสั้นมากมีผลทำให้หลังค่อมและหายใจลำบาก ทั้งนี้เนื่องจากกล้ามเนื้อ RA เกาะจากกระดูกอกลงมาที่ด้านหน้าของกระดูก pubis สิ่งนี้อาศัยชีวกลศาสตร์อธิบายนะครับ

พอมาถึงตอนนี้หวังว่านักเรียนคงพอจำมุมของชายโครงสองด้านที่มาตัดกันใต้ลิ้นปี่ได้นะครับ มุมนี้เรียกว่า subcostal angle ปกติมีค่า 90 องศา เคยเล่าให้ฟังมาในตอนก่อนว่าหากมุมนี้มากกว่าหรือน้อยกว่า 90 องศาจะส่งผลต่อกระดูกสันหลังเช่นไร ลองกลับไปทบทวน

นักเรียนคงเคยได้ยินคำว่า sway back กันบ่อยๆ หากใครเรียนการทำ Body reading มาคงพอเข้าใจว่า ภาวะ sway back มีความเกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อหน้าท้องมัดสำคัญคือ กล้ามเนื้อหน้าท้องแนวเฉียงหรือ oblique abdominal muscles และมีสองมัดคือ เฉียงนอกและเฉียงใน ในองค์ความรู้นี้เอง พบว่า เมื่อคนเรามี sway back กล้ามเนื้อหน้าท้องเฉียงด้านนอกจะอยู่ในลักษณะล็อคในท่ายืดหรือ lengthened position ในขณะที่กล้ามเนื้อหน้าท้องเฉียงด้านในจะอยู่ในล็อคชนิดหดสั้นหรือ locked short และร่างกายของผู้ป่วยมีการเลื่อนจุดศูนย์รวมน้ำหนักร่างกายไปทางด้านหลังอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ เพื่อต้านทานต่อแรงดึงดูดของโลก หน้าที่หนักจึงตกแก่กล้ามเนื้อ rectus abdominal และ internal oblique muscle นักกายภาพบำบัดหรือครูฝึกทั้งหลายควรให้ความสนใจแก่กล้ามเนื้อหน้าท้องในผู้ป่วย sway back ครับ

เช่นกัน ความยาวของกล้ามเนื้อ internal และ external oblique มีผลต่อ subcostal angle ครับ เพราะว่าจุดเกาะของกล้ามเนื้อหน้าท้องแนวเฉียงเกาะที่ชายโครง เมื่อมีภาวะอ่อนแรงหรือหดสั้น มุมดังกล่าวจะไม่เป็น 90 องศาครับ

ถ้า subcostal angle มีค่ามากกว่า 90 องศา นั่นสะท้อนให้เห็นว่า กล้ามเนื้อ internal oblique เกิดภาวะหดสั้นในขณะที่กล้ามเนื้อ external oblique เกิดการล็อคแบบยืดออก ดังนั้น abdominal tone จึงมีความผิดปกติ และพบได้บ่อยในคนที่ sit up อย่างหนัก ผลทำให้ RA รวมกับ กล้ามเนื้อหน้าท้องเฉียงด้านในหดสั้นเข้าเรื่อยๆ หลังจะค่อมและหายใจเข้าลำบากขึ้นเรื่อยๆเช่นกัน แนวทางในการรักษาควรแก้ไขปัญหาหดสั้นของกล้ามเนื้อที่กล่าวมาและเน้นเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อหน้าท้องเฉียงด้านนอกเสริมด้วยครับ เห็นไหมครับว่ามีความละเอียดเพียงใด

การหดสั้นของ internal oblique ด้วยความที่นางเกาะเฉียงจาก iliac crest ไปยังแนวเส้นหน้าท้องกลางลำตัวหรือ linea alba และกระดูกซี่โครงระดับล่าง จึงเกิดแรงกดให้กระดูกสันหลังบริเวณอกกดเข้าหาเชิงกราน มุม subcostal จึงกว้างขึ้น

ในกรณีที่มุม subcostal น้อยกว่า 90 องศา ภาวะหดสั้นดันไปเกิดกับ external oblique muscle โดยกล้ามเนื้อมัดนี้เกาะจากกระดูกซี่โครงคู่ที่ 5-12 ไปยัง linea alba และ inquinal ligament หรือเอ็นขาหนีบ และไปสิ้นสุดที่ขอบกระดูกเชิงกรานด้านหน้า แรงดึงของกล้ามเนื้อจึงดึงให้มุม subcostal น้อยกว่าปกติครับ กรณีพบว่า ใยกล้ามเนื้อ transversus abdominis มีส่วนทำให้มุมดังกล่าวลดลงด้วย

ข้อคิดหน้ารู้จากเรื่องนี้คือ
1.กล้ามเนื้อหน้าท้องมีมัดตรง เฉียงนอก เฉียงใน และ ขวาง แม้ว่าการฝึกกล้ามเนื้อหน้าท้องมีท่าฝึกทั่วไป แต่เมื่อใดที่พบว่า posture ผู้ป่วยผิดปกติ เราควรสังเกต หลังแบน เอวแอ่น หลังค่อม หรือมุม subcostal และวิเคราะห์มัดที่หดสั้นหรือมัดที่ถูดยืดยาว การยับยั้งหรือการเร่งเร้าจึงควรทำให้ถูกกับมัด และที่สำคัญ ซ้ายกับขวาก็ไม่เท่ากัน
2.สภาพดังกล่าวส่งผลต่อการหายใจทั้งนั้น ดังนั้นเมื่อรักษากล้ามเนื้อหน้าท้องแล้วควรตรวจระบบแบบแผนการหายใจ การทำงานของหลัง กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน กล้ามเนื้อกะบังลม ตลอดจนกล้ามเนื้อช่วยหายใจว่ายังโอเคอยู่ไหมร่วมด้วย
3 การปวดสะบัก ปวดคอ ปวดหลัง คงหนีไม่ได้ที่ต้องดูกล้ามเนื้อทรงท่าทั้งหมด การรักษาอาการเฉพาะที่เราก็ทำไปครับ แต่เมื่อทำ movement therapy หนีไม่ได้ครับ เราต้องดู chain of reaction ทั้งหมด การทำ functional correction จึงยาก เพราะคนที่เล่นเรื่องนี้ต้องใช้ฟิสิกส์ กายวิภาคศาสตร์ ประสาทวิทยาศาสตร์ กลศาสตร์การหายใจ แต่รับรองครับ เรียนแบบนี้แหละที่สนุกและจับต้องได้จริง
ครูเชื่อว่าบทความนี้จะจุดประกายความฝันให้น้องๆที่รักในการเรียนรู้ และอธิษฐานให้นักเรียนทุกคนได้รับความสุขและพัฒนาความรู้ไปอย่างไร้ขีดจำกัดนะครับ
ตอนเราตายเราทำอะไรไม่ได้หรอกครับ ถ้าอยากทำดี ต้องที่นี่ เดี๋ยวนี้ที่ปัจจุบัน สุขหรือทุกข์กำหนดได้ในปัจจุบันขณะ รู้เท่าทันความคิด เราจะวางเรื่องหนักๆลงได้ ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม
Sahrmann S. Movement system impairment syndromes of the extremities, cervical and thoracic spines. Elsvier mosby, USA, 2011.
https://www.kenhub.com/en/library/anato ... nis-muscle
https://quizlet.com/510257274/exam-1-th ... ash-cards/
https://www.123rf.com/photo_124273736_s ... uscle.html
https://www.researchgate.net/publicatio ... gures?lo=1

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » พฤหัสฯ. ธ.ค. 24, 2020 11:50 pm

Episode 218 เกิดอะไรถ้าปล่อยให้กล้ามเนื้อบาดเจ็บ
ถ้าเราจะอ่านหนังสือเป็นประโยคได้ เราควรเคารพกับตัวอักษร ก ก่อนเสมอ เช่นเดียวกับการพัฒนาความคิดในองค์ความรู้ทุกศาสตร์ย่อมต้องมาจากพื้นฐานเป็นสำคัญ
พื้นฐานสำคัญเสมอ!!!!
คนที่มีพื้นฐานแน่นจะแตกความคิดขั้นสูงได้อย่างไม่มีวันสิ้นสุด จนกว่าจะหมดรัก
วันนี้จึงอยากนำเรื่อง A biomechanical stress response sequence มาแบ่งปันให้พวกเรานะครับ เนื้อหานี้เป็นการเรียบเรียงจาก Modern neuromuscular technique ของปรมาจารย์ Leon Chaitow โดยท่านเองรวบรวมจากองค์ความรู้ของ Basmajian ปี ค.ศ.1974 Dvorak ปี ค.ศ.1984 Janda ปี ค.ศ. 1982 Korr ปี ค.ศ.1978 Lewit ปี ค.ศ.1985 และ Travel กับ Simons ในปี ค.ศ.1992 แม้ว่าจะแลดูนาน แต่เป็นการรวมยอดฝีมือของวงการ musculoskeletal เลยครับ
จากพื้นฐานชีวกลศาสตร์คำว่า Stress หมายถึง ความเค้น ซึ่งเป็นแรงกระทำต่อหนึ่งหน่วยพื้นที่ ว่ากันว่าปรมาจารย์เหล่านี้ต้องการสื่อถึงการตอบสนองของเนื้อเยื่อเมื่อได้รับ stress ที่มากจนทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ และร้อยเรียงเรื่องราวลำดับการตอบสนองของเนื้อเยื่อที่ได้รับบาดเจ็บดังนี้ครับ
1. อันตรายใดๆที่เกิดกับเนื้อเยื่อหรือ soft tissue dysfunction จะมีผลในการกระตุ้นกล้ามเนื้อให้เพิ่มความตึงตัวหรือเพิ่ม muscle tone นั่นเอง
2. จากนั้นไม่นานเนื้อเยื่อบริเวณดังกล่าวมีการสะสมของเสียอันเกิดจากระบบ metabolism เรียกกันว่า metabolic waste
3. กล้ามเนื้อเมื่อเกร็งต่อเนื่องผิดปกติส่งผลทำให้บริเวณของกล้ามเนื้อขาดออกซิเจน หรือเกิด ischemia
4. หากการขาดออกซิเจนไม่ได้รับการแก้ไข จะยิ่งทำให้กล้ามเนื้อเกร็งมากขึ้นอีกเพื่อร้องเตือนให้ร่างกายรู้ว่าเขาต้องการออกซิเจนในการหดและคลายกล้ามเนื้อ หากเราปล่อยทิ้งไว้นี่คือสาเหตุของการเกิดจุดกดเจ็บไกหรือ trigger point
5. ปัจจัยการสะสม metabolic waste การขาดเลือด ภาวะบวมของกล้ามเนื้อส่งผลให้เราเกิดอาการปวดตามมา ยิ่งปวดก็ยิ่งเกร็ง ยิ่งเกร็งก็ยิ่งปวด ถึงเวลานี้จะเกิดการกระตุ้นให้มีอาการอักเสบขึ้นมาก การหลั่งของสารสื่ออักเสบหรือสารเคมีกระตุ้นอาการปวดจำนวนมากจะทำให้ตัวรับหรือ receptor บริเวณที่บาดเจ็บแปลสัญญาณประสาทเป็นความเจ็บปวดไวขึ้น เรียกว่า peripheral sensitization และเมื่อเหนี่ยวนำให้ช่องว่างระหว่างเซลล์ประสาท (synapse) มีความไวต่อการส่งสัญญาณความเจ็บปวด เราเรียกว่า central sensitization โดยเกิดภายในไขสันหลังและสมอง สิ่งที่เราพบคือ ปวดแผ่เป็นบริเวณกว้าง และสมองจะจดจำร่องรอยอาการปวดนี้ไว้ หากเรื้อรังนานไป ในบางคนที่รอยโรคบริเวณกล้ามเนื้อหายไปแล้วแต่สมองยังคงแปลว่าปวดต่อไปได้ครับ
6. ย้อนกลับมาบริเวณที่เกิดอาการอักเสบ แน่นอน เม็ดเลือดขาวกลุ่ม macrophage ได้รับคำสั่งให้เข้ามาทำงาน และตัวละครอีกตัวที่มีบทบาทสำคัญในการสร้างเส้นใยคอลลาเจนจะได้รับคำสั่งให้ work ทันทีนั่นคือ fibroblast แต่เป็นการสร้างที่ไม่ค่อยดีนักเพราะมักเกิด cross-linkage และบริเวณที่เกิด cross-linkage คือการพันกันนัวเนียของเส้นใยคอลลาเจนมักเป็นแผ่นพังผืด หรือ fascia จึงเป็นที่มาของกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและพังผืด (myofascial pain syndrome) นั่นเอง
7. จากองค์ความรู้เกี่ยวกับ center of coordination ของแผ่นพังผืด เขาจะคุยกันและเหนี่ยวนำให้ชุดกล้ามเนื้อเกิดการปรับตัวต้านการบาดเจ็บ ดังนั้นเมื่อจุดกดเจ็บไกเกิดที่กล้ามเนื้อมัดใดมัดหนึ่งมัดอื่นๆที่เชื่อมต่อกันมักไม่รอด อาการปวดมักเกิดกับชุดกล้ามเนื้อแผ่เป็นบริเวณกว้างออกไปอย่างรวดเร็ว (ขณะเขียนครูก็ปวดมากกกกกก)
8. การเกิดจุดกดเจ็บไกในกล้ามเนื้อและพังผืดมีผลกระทบต่อการไหลเวียนเลือด รอยหดรั้งทำให้รบกวนการทำงานของเส้นประสาท รวมถึงหลอดน้ำเหลือง (นี่เองการคลายกล้ามเนื้อและพังผืดจึงมีผลบรรเทาอาการปวดได้เพราะทำให้เลือดไหวเวียนดีขึ้น รวมถึงการ drain น้ำเหลืองที่คั่งทุเลาลงด้วยครับ)
9. ถ้าเราละเลยล่ะ จะเกิดอะไรขึ้น ก็เมื่อยังไม่ตายเนื้อเยื่อก็ต้องปรับตัวให้อยู่รอด ถ้าไม่มีเลือดมาเลี้ยงตอนนี้ปมพังผืดจะยิ่งหนาขึ้น เวลาเรากดลงจะเป็นแบบความรู้สึกเหนียวๆ
10. หากกล้ามเนื้อ agonist เกิดภาวะเกร็งตัวหรือ hypertonicity เรื้อรัง จะเกิดเหตุการณ์ทางระบบประสาทคือมีสัญญาณยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อ antagonist การค้นพบของปรมาจารย์ Janda ท่านได้กล่าวไว้อย่างชัดเจนว่า การเหนี่ยวนำดังกล่าวเรียกว่า chain reaction หรือปฏิกิริยาลูกโซ่ โดยมีกล้ามเนื้อกลุ่ม tight ฝ่าย antagonist มัก weak ท่านจึงโด่งดังมากเกี่ยวกับ crossed syndrome ที่เรารู้จักกันดี
11. เมื่อกล้ามเนื้อเกิดภาวะไม่สมดุล จึงกระทบต่อข้อต่อ และผลสุดท้ายจะเกิดการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติตามมา
องค์ความรู้นี้ทำให้เราพบว่า
1.เราต้องรีบจัดการรักษาจุดกดเจ็บไก ด้วยเทคนิคใดก็ได้ที่คลายเขาลง ให้เลือดเข้าไปเลี้ยง แต่อย่าลืม ต้องปรับแบบแผนการหายใจเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการส่งออกซิเจน นั่นเป็นสิ่งที่บอกนัยว่า คลายจุดกดเจ็บไกแล้วก็หนีการออกกำลังกายและการปรับแบบแผนการหายใจไปไม่ได้ นี่เป็นเหตุผลว่าทำไมระยะหลัง postural respiration และ postural restoration ได้รับความนิยมมาก
2. การรักษาชุดกล้ามเนื้อ ต้องรักษาแบบแผนการเคลื่อนไหวไปด้วยกัน Movement therapy ไม่ว่าจะเป็น โยคะ พิลาทีส animal flow ชี่กง ไทเก็ก และอื่นๆอีกมากมายจึงเป็นสิ่งที่อธิบายได้ว่าเขานำมาหยุดการคุกคามของ somatic dysfunction กันทำไม
ครูขอมอบพื้นฐานความรู้นี้ให้ทุกคนด้วยความรัก หวังว่า Therapist ทุกอาชีพจะได้อ่าน และใคร่ครวญ การรักษาที่ดีคือ
เข้าไปถูกที่และถูกเวลา!!!!
บรรณานุกรม
Chaitow L. Modern neuromuscular technique. Churchill Livingstone, USA, 2003.
https://absolutebalance.com.au/the-mech ... f-exercise.../


*********************

Episode 219 หัตถบำบัด (Manual therapy) กับกลไกรีเฟล็กซ์ (Reflex mechanism)
หัตถบำบัดหรือ Manual therapy เป็นศาสตร์ที่ว่าด้วยการรักษาโดยใช้มือ
ไม่ว่าท่านจะนวดแผนไทย นวดตะวันตก ดัดดึงข้อ กดจุด การรีดน้ำเหลือง ทุกอย่างที่ท่านใช้สองมือของท่านรักษาผู้ป่วยถูกจัดเป็นหัตถบำบัดทั้งสิ้น ศาสตร์แห่งสุนทรียสุขภาพนี้มีมานานหลายพันปี และไม่กี่ร้อยปีมานี้เองที่นักวิทยาศาสตร์พยายามอธิบายกลไกว่า
ทำไม เพียงเราใช้มือของเรากด นวด รีด หรือกระทำอะไรก็ได้ผ่านผิวหนัง ผ่านกล้ามเนื้อ ผ่านข้อต่อ จึงเกิดผลต่อการรักษาโรคในร่างกายของเราได้
แม้ว่าปัจจุบันมีการศึกษาวิจัยจำนวนมากได้ชี้แนะแนวทางกลไกการรักษาด้วยหัตถบำบัด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผลในการลดปวด แต่ไม่มีใครกล้าฟันธงลงไปว่า เกิดด้วยกลไกเฉพาะเจาะจงเพียงกลไกเดียว
ร่างกายและจิตใจของมนุษย์ซับซ้อนเหนือสิ่งอื่นใด กลไกการทำงานย่อมต้องซับซ้อนตามไปด้วย
การอธิบายเพียงกลไกใดกลไกหนึ่ง ย่อมยากที่จะบอกคำตอบที่ครอบคลุมได้
เหมือนสิ่งหนึ่งที่ Manual therapist มักไม่คุ้นชินนั่นคือ
กลไกรีเฟล็กซ์ (reflex mechanism)
แต่ก่อนตนเองก็ไม่เคยคิดถึงว่าต้องเอารีเฟล็กซ์มาอธิบายผลการรักษา ด้วยประสบการณ์ยังน้อย ชั่วโมงบินต่ำ แต่นั่นยังไม่เท่ากับ
ใจที่เคยปิด และเชื่อมั่นแต่ความคิดของตน!!!!
การละลายใจที่ยึดมั่นถือมั่นเกิดในผู้ที่ถ่อมใจเท่านั้น เปิดใจและรับฟังผู้อื่นด้วยศรัทธา เป็นสิ่งเชื่อมโยงหลายวิชาชีพให้มาเกื้อกูลกัน อวัยวะยังต้องทำงานร่วมกันเป็นระบบ
เราคือใครกันนะ จะทำงานคนเดียวได้โดยไม่มีกัลยาณมิตร
จนวันหนึ่งได้เรียน Primal reflex release บอกเลยว่า ที่ว่าเราคิดว่าเรารู้ ศาสตร์อันลึกลับเกี่ยวกับระบบประสาทนี้ตบหน้าตนเองเปรี้ยงเลยครับ ยังอีกไกลเลยที่เรายังไม่รู้ และเมื่อนำเอา PRRT มาร่วมกันกับการรักษาที่เรียกว่า Postural respiration ยิ่งทำให้เห็นความน่ารักของศาสตร์ทาง Neuroscience มากและรักวิชานี้มากขึ้นเท่าตัว
คิดว่าขณะนี้นักอ่านหลายท่านคงอยากทราบแล้วว่ากลไกของรีเฟล็กซ์เกี่ยวข้องกับหัตถบำบัดเช่นไร
เรารู้จักวงจรรีเฟล็กซ์หรือ Reflex arc กันมาตั้งแต่เด็กมัธยมแล้วล่ะครับว่า เขาคือวงจรเซลล์ประสาทพื้นฐานในไขสันหลังที่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าอย่างรวดเร็วโดยไม่ต้องการความช่วยเหลือของสมองแต่อย่างใด
เพราะคงไม่มีใครที่เหยียบตะปูแล้วมองสิ่งที่เหยียบแล้วบอกว่า “เจ็บจังเลย ยกขาออกเถอะ” เพราะตั้งแต่ตะปูทิ่มเข้าไปในผิวหนังเรากระตุกขาทันทีแล้วจึงมาเจ็บทีหลัง เนื่องจากปฏิกิริยารีเฟล็กซ์อันรวดเร็วปกป้องร่างกายเราไว้นั่นเอง
นักหัตถบำบัดควรรู้ว่า เรามี reflex ที่ควรทราบแบ่งเป็น 5 กลุ่มใหญ่
1. กรณีที่สิ่งเร้าเกิดจากการกระตุ้นตัวรับหรือ receptor ที่ผิวหนัง ชั้นใต้ผิวหนัง พังผืด กล้ามเนื้อ เอ็นกล้ามเนื้อ เอ็นยึดกระดูกหรือข้อต่อ แล้วกระตุ้นวงจรรีเฟล็กซ์ให้อวัยวะกลุ่มเดิมตอบสนองต่อสิ่งเร้า เราเรียกว่า Somatocomatic reflex เช่น ท่านนวดผิวหนัง กล้ามเนื้อและพังผืดของผู้ป่วย หรือแม้แต่ใช้ความร้อนความเย็นลงไปยังโครงสร้างดังกล่าว ท่านจะพบว่าผิวหนัง กล้ามเนื้อและพังผืดท่านจะตอบสนองต่อแรงกระทำทันทีในช่วงแรกผ่าน reflex ให้เกิดการคลายตัว การปรับความรู้สึกบรรเทาอาการปวดอย่างรวดเร็ว ก่อนที่ผู้ป่วยจะรู้สึกสบายเพราะความรู้สึกสบายผ่านขึ้นไปยังสมอง ไม่ใช่รีเฟล็กซ์แล้วครับ ในทางตรงกันข้าม หากใครกดผู้ป่วยแรงทันที reflex การเกร็งของกล้ามเนื้อจะเกิดทันทีก่อนรู้สึกปวดเสียด้วยซ้ำครับ เพราะการแปลว่าปวดต้องผ่านสมองเช่นกัน
2. ถ้าเช่นนั้นหากเรากดจุดบนกล้ามเนื้อและพังผืดแล้วมีผลต่อการตอบสนองของอวัยวะผ่านในล่ะครับ คืออะไร ก็บอกเลยว่า การกดจุดบนฝ่ามือ ฝ่าเท้า กล้ามเนื้อแล้วมีผลต่ออวัยวะภายในช่องอก ช่องท้อง ร่างกายเราใช้รีเฟล็กซ์เช่นกัน เรียกว่า Somatovisceral reflex แม้แต่การฝึกโยคะอาสนะแล้วมีผลต่อการปรับสมดุลอวัยวะภายในก็ยังใช้กลไกนี้อธิบายครับ
3. และเราคงเคยได้ยินว่า อาการปวดไหล่ขวาสัมพันธ์กับปัญหาในถุงน้ำดี หรืออาการปวดแขนซ้ายหรืออกสัมพันธ์กับการขาดเลือดในหัวใจ หากปัญหาเกิดจากอวัยวะภายในแล้วส่งผลต่อความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและกระดูกมักผ่าน Viscerosomatic reflex ดังนั้นศาสตร์ Visceral manipulation จึงนำสิ่งนี้มาอธิบายผลการรักษาบางส่วนได้เช่นกัน สนุกเนาะร่างกายเรา
4. เคยได้ยินไหมครับว่า หากอวัยวะภายในของเราเกิดความผิดปกติบางอย่างแต่แสดงผลออกมาที่ผิวหนังได้ เช่น ผิวหนังซีด แห้ง หรือเหงื่อออกมากผิดปกติ reflex ที่เกี่ยวข้องเรียกว่า Viscerocutaneous reflex
5. ยังไม่พอนะครับ กรณีที่อวัยวะภายในผิดปกติและไปสัมพันธ์กับความผิดปกติของอวัยวะภายในอีกตำแหน่งหนึ่ง หากผ่านกลไกรีเฟล็กซ์จะเรียกว่า Viscerovisceral reflex เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบกับการเกิดนิ่วในถุงน้ำดี เป็นต้น
คุณค่าขององค์ความรู้เรื่องนี้สอนว่า
1. การตอบสนองของรีเฟล็กซ์เป็นสองทิศทางเสมอ หรือเรียกว่า Bidirectional response
2. การใช้หัตถบำบัดมีการส่งแรงกระทำต่อ receptor บนผิวหนัง หรือกล้ามเนื้อ อาจส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงการทำงานของกล้ามเนื้อหรืออวัยวะภายในก็ได้ หลายแง่มุมรอการพิสูจน์ เช่น การกดจุดสะท้อนบนฝ่ามือฝ่าเท้า หรือการกดจุดของแพทย์แผนจีน เป็นเรื่องที่น่าค้นคว้านะครับ
3. ร่างกายเราไม่ค่อยมีอะไรตรงไปตรงมา 555555 โดยเฉพาะ หัวใจและความรัก (อันนี้สรุปเอง) อย่าเชื่อนะครับ เพราะความรักไม่ใช่ reflex แต่เกิดจากการทำงานร่วมกันระหว่าง insular cortex และ cingulated gyrus
4. ปัจจุบันมีการนำเอารีเฟล็กซ์มาใช้ในการรักษา เช่น neuroreceptor therapy, deep tendon reflex therapy (ค่าเรียนแพงมากกกกกกกกก ซื้อคอนโดได้เลยค่า) หรือ Primal reflex release technique สนุกมากครับ คงมีโอกาสได้สอน 55555555
ตอนต่อไปเรามาเรียนเรื่อง Reporting stations กับการทำหัตถบำบัดกันนะครับ คิดว่านักเรียนคงอยากเรียน
ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม
https://slideplayer.com/slide/7007037/
https://quizlet.com/.../omm-l5-autonomi ... tart-flash.../
Chaitow L. Modern neuromuscular technique. Churchill Livingstone, USA, 2003.

******************************

Episode 220 เห็นสิ่งใดจากคนขาสองด้านยาวไม่เท่ากัน
ตอนเป็นเด็กเวลาว่างๆแม่มักจะสอนสิ่งละอันพันละน้อยให้เสมอหากท่านมีโอกาส บางทีเข้าใจบ้างไม่เข้าใจบ้าง นั่นเป็นเพราะยังเด็ก แต่ก็มีหลายเรื่องที่โตขึ้นมากลับนึกถึงคำสอนของท่านชัดเจน
“ดูใครสักคนดูให้ลึกซึ้ง สิ่งที่เรามองเห็นหรือปักใจเชื่ออาจไม่จริงเลยก็ได้” หรือ
“อยากรู้ว่าใครรักเราก็ตอนที่เราลำบากนั่นแหละลูก”
“เลือกคนที่เขารักเรานะลูก และเรารักเขาได้บ้าง หากเราเลือกคนที่เรารักเขาอยู่คนเดียวจำไว้นะ เราทำดีเท่าใด เขาก็มิได้ซาบซึ้งอะไร บางครั้งบางคราเขาอาจรำคาญเราเสียด้วยซ้ำไป”
คำว่า “ละเอียดและประณีต” จึงเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นเฉพาะบุคคล และมีความแตกต่างกันตามความเชื่อกับประสบการณ์ ไม่เว้นแม้แต่วิธีการรักษาทางคลินิก
เหมือนคำถามที่ว่า
“ถ้าเราเจอคนไข้ขาสองด้านยาวไม่เท่ากันเรานึกถึงสิ่งใด”
หลายคนถนัดเรื่องกระดูกสันหลังคด ก็มักนึกถึงสิ่งนี้ก่อน
หลายคนถนัดเรื่องกระเบนเหน็บก็ดึงเข้าหาเรื่องปัญหาข้อต่อกระเบนเหน็บก่อน
บางคนนึก Neuromuscular imbalance หรือภาวะระบบประสาทและกล้ามเนื้อทำงานไม่สมดุล
แต่ในความเป็นจริงแล้ว ปรมาจารย์
Janda ได้พยายามสรุปให้นักเรียนของท่านได้นึกถึงปัจจัยที่มีผลกระทบต่อความยาวขาตั้งแต่ศีรษะจรดเท้า
ชั่วโมงบินและความรอบรู้ทำให้ท่านกลายเป็นครูที่มีชื่อเสียงไปทั่วโลก ท่านอรรถาธิบายไว้อย่างน่าอ่านว่า
1. ถ้าเรามีกระดูกเชิงกรานเอียงจากตัวกระดูก ข้อต่อกระเหน็บติดขัด หรือกล้ามเนื้อหลังหรือสะโพกทำงานไม่เท่ากัน ทำให้ขาสองด้านเรายาวไม่เท่ากันได้
2. ภาวะกระดูกสันหลังคด (scoliosis) ไม่ว่าจะเกิดจากกล้ามเนื้อหรือโครงสร้างของกระดูกสันหลังเอง ขาก็ยาวไม่เท่ากันได้
3. อัศจรรย์ใจกว่านั้นคือ ข้อต่อระหว่างกะโหลกศีรษะกับกระดูกสันหลังบริเวณคอเกิดความผิดปกติ ส่งผลให้กล้ามเนื้อกลุ่ม cervicooccipital muscles โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเกร็งของกล้ามเนื้อ suboccipital เธอก็ยังส่งผลให้ขายาวไม่เท่ากัน
4. ภาวะศีรษะเอียง ถ้าหัวเอียงขาย่อมยาวไม่เท่ากัน แต่การเอียงของหัวก็อาจเกิดจากข้อต่อ ภาวะกล้ามเนื้อไม่สมดุล หรือภาวะผิดปกติของเส้นประสาทที่เลี้ยงบริเวณดังกล่าวก็ย่อมได้
5. การทำงานของกล้ามเนื้อคอไม่สมดุล คอด้านใดละ ด้านหน้าก็มี ด้านข้างก็เยอะ ไหนจะด้านหลังอีก มึนตึ้บ!!!!
6. กล้ามเนื้อมีความตึงตัว (muscle tone) เพิ่มขึ้น เช่น กล้ามเนื้อหลังตึงไม่เท่ากัน กล้ามเนื้อหน้าท้องแข็งแรงไม่เท่ากัน กล้ามเนื้อก้นอ่อนแรง กล้ามเนื้อพื้นเชิงกรานเกร็งหรือหย่อนเกินไป ไหนจะสะโพก จะเข่า กลับบ้านนอนดีไหม
7. และจะแปลกหรือไม่ หากผู้ป่วยมีข้อต่อขากรรไกรปวดหรือติด หรือหมอนรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนไหวผิดปกติจะทำให้ขายาวไม่เท่ากันได้ มันเป็นไปได้ทั้งนั้นแหละครับ
อ่านมา 7 ข้อทำให้นึกถึงเรื่อง “อิทัปปัจจยตา” ขึ้นมาเลยครับ
1. เพราะสิ่งนี้เกิด สิ่งนี้จึงเกิดตามมา เพราะธรรมชาติของกายเรามีสิ่งหนึ่งเปลี่ยนแปลงตลอดเวลานั่นคือ Adaptation หรือการปรับตัวเพื่อให้ชีวิตอยู่ได้ จำไว้เถอะครับ ไม่มีใครขาดใครแล้วขาดใจตายหรอก เราจะอยู่ต่อไปได้ด้วยการปรับตัว แต่จะปรับได้มากได้น้อยแตกต่างกันเท่านั้นเอง
2. ใครจะเชื่อว่าเขาเรียนกันถึง Occulopelvic reflex นั่นคือ คนที่มีปัญหาสายตาเมื่อเพ่งมองสิ่งใดไม่ชัด สัญญาณประสาทจะส่งไปเร่งเร้ากล้ามเนื้อฐานกะโหลกคือ suboccipital muscle ให้ทำงานหนักเนื่องจากกล้ามเนื้อกลุ่มนี้เป็น proprioceptive muscles การเคลื่อนไหวของลูกตามีผลต่อความตึงตัวของกล้ามเนื้อกลุ่มนี้ และนี่เองที่ครูได้เรียนการคลายกล้ามเนื้อคอด้วยการกลอกลูกตา อาศัยสิ่งนี้เองอธิบาย
3. จำเรื่อง Chain of reaction ได้ใช่ไหมครับ ถ้ากล้ามเนื้อคอเกิดความตึงตัวผิดปกติ ต่อมาเราจะปวดกล้ามเนื้อสะบัก หลัง หน้าท้อง สะโพก เข่าและเท้าตามมาได้ การทำ myofascial inhibition จะหนีการตรวจหัวจรดเท้าไปไม่ได้ดอก ดังนั้น ปรมาจารย์ Myers จึงสอนเราเรื่อง Body reading และทำให้เราเข้าใจการปรับโครงสร้างทั้งตัว นักเรียนจะใช้การคลาย การยับยั้งกล้ามเนื้อ การจัดกระดูก การเล่นโยคะ animal flow หรือพิลาทิสก็สุดแต่จริตได้หมด แต่ keyword สำคัญคือ การรักษาร่างกายปรับสมดุลทั้งร่างกายได้ผลดีกว่าการรักษาเฉพาะส่วน เทคนิค realignment-relearning จึงเป็นสิ่งที่ครูรักและใช้อย่างสม่ำเสมอ
4. เมื่อขายาวไม่เท่ากัน แรงปฏิกิริยาจากพื้น และแรงกิริยาจากน้ำหนักตัวรวมแรงโน้มถ่วงของโลกกระทบต่อการทำงานของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัว เช่น กล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน กล้ามเนื้อหน้าท้อง กล้ามเนื้อหลังและกล้ามเนื้อกะบังลม นั่นย่อมหมายความว่า
“ขายาวไม่เท่ากันอาจกระทบการหายใจและการทรงท่า”
Leg-length-discrepency จึงเป็นเรื่องใหญ่ในเรื่องเล็กหลายสิบเรื่องมาร้อยเรียงกัน ความละเอียดประณีต ความรักความเมตตาต่อคนไข้ ประสบการณ์การรักษา พื้นฐานวิชาการเป็นองค์ประกอบทั้งหมดที่จะนำพาเราไปหาคำตอบ
ให้ความรักพาเราเดินทางไป เรียนรู้สิ่งใดจงตั้งใจเรียนรู้อย่างจริงจัง จากจุดหนึ่งเล็กๆสามารถขยายได้ไม่รู้จบ
หาเหตุให้เจอ จึงจะเห็นวิธีพาไปหาผลที่เหมาะสม เราอาจรักษาได้หายหรือไม่หาย เพราะเหตุบางอย่างแก้ได้ เหตุบางอย่างใครก็แก้ไขไม่ได้ เช่น การเสื่อม ยังไงๆก็เสื่อม แต่ถ้าเราเห็นเหตุชัด เราจะเห็นทางรักษาชัดเจน
เทคนิคจึงเป็นเรื่องรอง เรื่องก็มีเท่านั้นเอง
ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม
https://www.unlockmen.com/leg-length-discrepency/
Chaitow L. Modern neuromuscular technique. Churchill Livingstone, USA, 2003.


**********************************

Episode 221 การอ่านร่างกาย
เราได้ยินคำว่า “การอ่านร่างกายหรือ BodyReading” กันมาพอสมควร อย่าเพิ่งคิดว่าครูสะกดผิดนะครับ ปรมาจารย์ Myers ท่านเขียนคำนี้เป็น BodyReading ติดกันจริงๆ อาจเป็นเพราะเป็นคำศัพท์ที่ท่านพัฒนาขึ้นมาให้เราใช้เป็นครั้งแรกก็ได้ครับ
หากเราต้องการอ่านหนังสือได้ เราต้องรู้จักพยัญชนะ สระ การผสมคำให้ได้ฉันใด การอ่านร่างกายต้องการพื้นฐานกายวิภาคศาสตร์ ชีวกลศาสตร์ ชีวเคมี ประสาทวิทยาศาสตร์ สรีรวิทยาและพยาธิวิทยา เช่นกันฉันนั้น การอ่านร่างกายมีจุดประสงค์เพื่อวิเคราะห์หาปัญหาที่ส่งผลต่อท่าทาง หรืออาการปวดจากเนื้อเยื่ออ่อน และปัญหาอื่นๆมากมาย ดังนั้น การเรียงตัวที่ผิดปกติของร่างกายหรือ Malalignment อาจเป็นร่องรอยให้เราติดตามหาปัญหาว่าเกิดจากพยาธิสภาพของโครงสร้างใด
คนจะอ่านหนังสือแตกต้องฝึกฝนหนักอย่างไร คนจะอ่านร่างกายได้คล่องก็ต้องฝึกฝนอ่านให้บ่อยเช่นกัน
เหตุกับผลในชีวิตของคนเราต้องตรงกันเสมอ
เช่นนั้นเราจะเริ่มจากการอธิบายคำศัพท์ในการอ่านร่างกายกันก่อน ขั้นตอนนี้ Myers เรียกว่า describe โดยมีคำว่า tilt, bend, rotate และ shift มาใช้ในการอ่าน เรามาทำความรู้จักกันทีละคำนะครับ
1. Tilt เป็นลักษณะของร่างกายที่เอียงหรือกระดกจากการเรียงตัวของโครงสร้างร่างกายในแนวดิ่ง การ tilt จึงมี ซ้าย ขวา หน้า หลัง เท่านั้นครับ เช่น ศีรษะเอียงไปทางด้านขวา โครงอกเอียงไปทางด้านซ้าย เชิงกรานเอียงหรือกระดกไปทางด้านหน้าหรือด้านหลัง ในกรณีที่เราสังเกตเห็นกระดูกสันหลัง L1 เอียงไปทางด้านขวาเมื่อเทียบกับ L5 เวลาบันทึกจะเขียนว่า กระดูกสันหลังบริเวณเอวโก่งไปด้านขวา หรือ right bend of the lumbar spine
2. Bend คำนี้มีความหมายว่า โก่งงอ ศาสตร์ของการอ่านร่างกายนิยมใช้กับกระดูกสันหลัง หลักในการอ่านจะยึดตามกระดูกสันหลังระดับบนว่าโก่งไปทางทิศใด
3. Rotate หรือการหมุน นิยมใช้อ่านส่วนของร่างกายที่หมุนรอบแกนดิ่งหรือการหมุนไปในระนาบขวางนั่นเอง เช่น ขณะที่ยืนคนๆนั้นมีคอหมุนไปทางด้านขวา หรือมีข้อสะโพกขวาหมุนออกทางด้านนอกมากกว่าข้อสะโพกซ้ายเป็นต้น
4. Shift ศาสตร์การอ่านร่างกายคำนี้ใช้อธิบายการไถลหรือ translation ของจุดศูนย์ถ่วงส่วนของร่างกายที่ไถลออกไปจากแนวกลางลำตัว เช่น ขณะที่ยืนโครงอกไถลไปด้านขวาในขณะที่เชิงกรานไถลไปทางด้านซ้าย เป็นต้น
มาถึงตอนนี้ดูเหมือนการอ่านร่างกายเป็นเรื่องง่ายๆที่ไม่ซับซ้อน ก็มองไปแล้วบันทึกว่าตรงไหนเอียง ตรงไหนกระดก หรือหมุนก็เท่านั้น แต่ความจริงนั้น
ยากเหลือเกินครับ!!!!!!
ประโยคบางประโยคในหนังสืออาจสื่อความหมายแก่เราตรงๆ เช่น
“ฉันรักเธอ” ประโยคเช่นนี้เข้าใจได้ทันทีที่อ่าน
แต่ถ้าเราเจอประโยคนี้ล่ะครับ
ก.... “พรุ่งนี้ผมมารับคุณที่บ้านได้ไหมครับ” แล้วอีกฝ่ายตอบว่า
ข.... “พรุ่งนี้ให้มาฟังคำตอบที่บ้านนะคะว่าได้หรือไม่ได้”
ประโยคเช่นนี้ใช่ไหมครับที่เราต้องวิเคราะห์ลงลึกว่า ความหมายแท้จริงแล้วแฝงสิ่งใดไว้
เช่นกันกับศาสตร์ของร่างกาย ถ้าเจอ tilt เจอ bend เจอ shift หรือเจอ rotate คำถามต่อไปคือ
“เจอแล้วยังไง” อะไรคือโครงสร้างที่ทำให้เกิดปัญหา นี่สิครับเป็นเรื่องยาก ต้องอาศัยชั่วโมงบินถึงจะมองเกมขาด และถ้ามองขาดจึงจะเห็นว่าเราควรรักษาคนไข้คนนั้นอย่างไร ประสบการณ์และการฝึกฝนนี้เอง Myers จึงสอนขั้นตอนที่สองคือ
Assess the soft tissue relationships ซึ่งเราจะมาเล่ากันในตอนต่อไปนะครับ
ไม่ว่าจะเป็นศาสตร์ Anatomy train หรือ Movement therapy, postural restoration หรืออื่นๆอีกมากมาย แต่การอ่านร่างกายมีรากฐานมาเหมือนกันทุกประการ สุดแล้วแต่ที่สำนักต่างๆจะสร้างสัญลักษณ์อย่างไรขึ้นมาแทนความหมาย
และที่สำคัญ เราแปลสัญลักษณ์นั้นถูกต้องหรือไม่
ถ้าเราแปลผิด การรักษาของเราจะผิดทาง
ถ้าเราแปลถูกเราจะรู้ว่าเทคนิคใดที่เหมาะสมในการรักษา นี่เองจึงทำให้เราควรศรัทธาในศาสตร์หลายๆศาสตร์ที่เกื้อกูลเชื่อมโยงกัน แนวทางการรักษาทุกอย่างในโลกมีความโดดเด่นเฉพาะตน มีความลึกซึ้งในทุกเคล็ดวิชา และขออนุโมทนาในทุกท่านที่เล่าเรียนศาสตร์หลากหลายแขนง เอามารวมและช่วยกันให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่คนไข้นะครับ
สูงสุดคือคืนสู่สามัญ ไม่ว่าเทคนิคจะลึกเพียงใด
เราหนีความเจ็บป่วยและความตายไปไม่พ้น
เจ้าของเทคนิคก็จากโลกนี้ไปหลายท่านแล้ว เหลือแต่คุณงามความดีให้คนรุ่นหลังได้เรียน
จงเรียนรู้ที่จะเข้าใจ และวางความเข้าใจนั้นลงด้วยความอ่อนโยน
อธิษฐานให้ทุกท่านมีความสุขนะครับ
บรรณานุกรม
https://basicmedicalkey.com/structural-analysis/
https://beyondphysicaltherapy.com/later ... -and-glide...
Earls J, Myers T. Fascial release for structural balance. Lotus, California, 2017.


***************************************

Episode 222 การหดตัวของกล้ามเนื้อ Transversus Abdominis ต่อพื้นเชิงกราน
หยิบหนังสือของท่านปรมหังสา โยคานันทะ มาอ่านเมื่อใด ทำให้อดหวนนึกไปเมื่อวันที่เดินไปร้านหนังสือคิโนคุนิยะ สยามพารากอนไม่ได้
หนังสือเล่มสีส้มขนาดมหึมามีรูปท่านอยู่หน้าปก เด่นสะดุดตาท่ามกลางหนังสือบนชั้นวางนับร้อย โลกความคิดของครูหยุดไปชั่วครู่เมื่อพบสายตาของท่านมองมาเต็มไปด้วยความเมตตาอย่างอธิบายไม่ถูกด้วยคำพูด จากข้อความบางตอนในหนังสือกล่าวว่า
“ท่านนับเป็นต้นแบบของเทพยดาบนพื้นพิภพโดยแท้”
ท่านพินิจพิเคราะห์โลกโดยไม่ติเตียนหรือวิพากษ์วิจารณ์ ท่านมีกาย วาจา และใจสอดรับกับความเรียบง่ายแห่งวิญญาณโดยไม่ต้องมีความพยายามแม้แต่น้อย
ครูคัดลอกข้อความนี้มาเพื่อสอนสิ่งหนึ่งของ ธรรมชาติ ให้นักเรียนได้เรียน
การรับรู้โดยไม่ติเตียนหรือวิพากษ์วิจารณ์ เป็นสิ่งที่กระทำได้โดยยาก เพราะใจเรามีอคติ แม้แต่การอ่านบทความทางวิชาการ เรายังใช้สัญญาเดิม synapse เดิม ในการวิเคราะห์ตัดสินข้อมูล ดังนั้นบทความทางชีวกลศาสตร์ที่ครูกำลังจะเขียนลงนี้ ครูปรารถนาให้ศิษย์อ่านด้วยความเป็นกลาง
ธรรมชาติได้สร้างกล้ามเนื้อและพังผืดให้มีการเชื่อมต่อกันเป็นชุดหรือเมอริเดียน ดังที่เราได้ทราบกันดีแล้วว่า เมื่อกล้ามเนื้อมัดใดมัดหนึ่งในร่างกายทำงาน center of coordination หรือ CC อยู่ในแผ่นพังผืดชั้นลึกของกล้ามเนื้อมัดนั้นจะเชื่อมต่อสัญญาณบอกมัดอื่นให้รับรู้และทำงานสอดคล้องกันในการเคลื่อนไหว
เหมือนกับการหดตัวของกล้ามเนื้อ Transversus abdominis
การทำอาสนะหรือการออกกำลังกายกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวที่มีการแขม่วท้องขณะที่ทำการหายใจออกจะกระตุ้นให้กล้ามเนื้อมัดนี้ทำงาน แต่การทำงานครั้งนี้จะขาดประสิทธิภาพในการหายใจออกถ้ากล้ามเนื้อ pubococcygeus ไม่ช่วยทำงาน
กล้ามเนื้อ pubococcygeus เกาะจากกระดูก pubis ทางด้านหน้าไปยังกระดูกหางทางด้านหลัง
ขณะที่ Transcersus abdominis หดตัว จะเกิดแรงดึงต่อกระดูก ilium ทั้งสองด้านเคลื่อนเข้าหาแนวกลางลำตัว ผลคือเกิดแรงกดอัดข้อต่อกระเบนเหน็บทางด้านหน้า จึงทำให้เอ็นยึดกระดูกบริเวณด้านหลังข้อต่อกระเบนเหน็บตึง ผลทางด้านประสาทสรีรวิทยาทำให้เกิด stretch reflex ต่อกล้ามเนื้อ pubococcygeus กล้ามเนื้อนี้จึงมีบทบาทสำคัญในการหดตัวแบบ concentric เพื่อดันอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและช่องท้องให้เลื่อนขึ้นขณะหายใจออก จึงมีผลต่อการส่งแรงที่ทำให้กะบังลมคลายตัวกลับเป็นรูปโดมได้อีกครั้ง
แรงดึงทางด้านข้างยังส่งผลต่อแผ่นพังผืด Thoracolumbar และ แผ่นพังผืดด้านหน้าท้อง รับรู้สัญญาณไฟฟ้าที่ผ่านใยประสาทมา จึงบอกให้กล้ามเนื้อ internal และ external abdominal oblique หดตัวพร้อมกันในการเพิ่มความดันในช่องท้อง ความดันที่กระจายไปทั่วลำตัวส่งผลให้เกิด การเสริมความมั่นคงให้แก่กระดูกสันหลังบริเวณเอว
เมื่อเกิดสิ่งนี้ขึ้น กล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวชั้นผิวไม่ว่าจะเป็นหลังหรือหน้าอกจึงพร้อมกันรับแรงและส่งแรงกระทำผ่านไปยังแขนและขาในการเคลื่อนไหว
ไม่ว่าจะตบวอลเล่ย์บอล เหวี่ยงวงสวิงกอล์ฟ ขว้างบอล มักสัมพันธ์กับการหายใจออกเสมอ หากการหายใจออกเสียประสิทธิภาพไป จะส่งผลต่อ sport performance ที่เกี่ยวข้องกับการใช้แขนขาด้วยเช่นกัน
สิ่งที่ครูเน้นย้ำในบทเรียนนี้คือ
1. ก่อนที่แขนหรือขาจะเคลื่อนไหวได้ดี กล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวต้องทำงานให้สัมพันธ์กับการหายใจที่ถูกต้องก่อน
2. หากแบบแผนการหายใจผิดปกติ นอกจากจะปวดหลัง หรือปวดคอ ได้แล้ว ยังทำให้การเคลื่อนไหวของแขนหรือขาด้อยลงได้
3. การฝึกอาสนะโยคะหรือพิลาทิสเมื่อฝึกแกนกลางได้ดี จึงดัดแปลงท่าฝึกให้มีการเคลื่อนไหวของแขนขาร่วมด้วยเสมอ เพื่อส่งเสริมให้เกิดการหายใจและการเคลื่อนไหวที่มีประสิทธิภาพ
เมื่อเราเข้าใจการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อในร่างกาย เราควรเข้าใจการอยู่ร่วมกับคนอื่นด้วยความเข้าใจและสอดคล้องกับความแตกต่างอย่างไม่มีอคติ
ขอให้มีความสุขกายและใจเสมอ
บรรณานุกรม
https://uhlibraries.pressbooks.pub/.../11-5-axial.../
https://www.crossfit.com/essentials/lum ... les-part-2
https://srfthailand.org/th/books/
Schamberger W. The Malalognment syndrome. Churchill Livingstone, London, 2013.

*****************************

Episode 223 coccyx กระดูกที่ถูกลืม
ชอบหัวข้อนี้เป็นพิเศษ...อาจเป็นเพราะชีวิตเหมือน coccyx 55555 คือถูกลืมตลอด ล้อเล่นนะจ๊ะ มาเรามาเข้าเรื่องกันดีกว่า
กระดูกหางหรือcoccyx เป็นส่วนที่ต่อมาจากกระเบนเหน็บ เวลาพวกเราพูดถึงเขามักจะพูดว่า เขามี4ชิ้นต่อกัน เขาลดรูปลงจนไม่มีหน้าที่
ครูเองแหละที่เคยคิดแบบนี้ แล้วหลังจากที่เรียน advanced treatment for pelvic floor ครานี้เองที่coccyx หัวเราะครู ถ้าเขามีชีวิตเขาคงว่าครูเชย
ถ้าเราวาดเส้นตรงผ่านข้อต่อกระเบนเหน็บและตัดกับเส้นตรงอีกเส้นที่ผ่านกึ่งกลางcoccyx เราจะได้มุมที่เรียกว่า coccyx angel
ค่าเฉลี่ยของมุมนี้คือ 120 องศา (อย่าเติมเซลเซียส)
จำได้ไหมว่า pelvic floor เกาะจาก pubis มาที่เขา
ถ้าเมื่อไหร่ที่ pelvic floor ตึงมาก จะทำให้มุมดังกล่าวมีค่ามากขึ้นกว่า120องศา ในทางตรงกันข้าม ถ้ามุมน้อยกว่า 120องศา pelvic floor มีแนวโน้มจะ weak
จากการศึกษาของ Maigne และ Chatellier ในปี ค.ศฺ 2001 เขาพบว่า การหมุนไปด้านหน้าของ coccyx หรือมุมต่ำกว่า 120องศา มีความสัมพันธ์กับโรคหลายชนิดของกระเพาะปัสสาวะ และเกี่ยวกับอาการปวด nerve root S2-S4 ในการนี้เองจึงจุดประกายให้ therapist จำนวนมากหันมาสนใจการออกแบบการออกกำลังกายที่จำเพาะในการปรับมุม
ทั้ง concentric และ ecentric pelvic floor exercise
แต่ถ้าใครเรียนเรื่อง visceral fulcrum กับครูไปแล้วใน module I คงจำได้ว่า ไม่ว่าจะตึงหรือหย่อนไปจะกระทบสิ่งที่นักเรียนต้องอึ้ง
ถ้า pelvic floor ตึงมาก การหายใจเข้าจะด้อยลง เพราะ visceral organs เคลื่อนล่างลำบาก
ถ้าpelvic floor หย่อน จะกระทบการหายใจออกเพราะไม่มีแรงดัน visceral organs เคลื่อนขึ้นด้านบน
กะบังลม กล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อหลังจะต้องปรับ tone การทำงานทันทีเพื่อมิให้ ความดันในข่องท้องแปรปรวน ซึ่งจะส่งผลต่อการทำงานของตับ ไต ไส้ และกระเพาะปัสสาสะ ตามมาเป็นทิวแถว
การปรับวิธีการหายใจพัฒนาขึ้นมาอีกหลายสิบสำนัก
และยังเป็นมุมมองให้ Visceral manipulation มาแรงแย่งมง
วันหลังจะเล่าเรื่องการนวดตับที่ส่งผลต่อposture นะครับ
ครูอธิษฐานจิตขอให้ศิษย์ทุกคนที่อ่านมีความสุข จงอย่าหยุดพากเพียร และจงรู้จักแบ่งปันนะจ๊ะ
ทุกวิชาชีพมาร่วมงานกันนะคะ คนไข้คือผู้โชคดี
จากนางฟ้าที่ถูกลืม!!!!!
บรรณานุกรม
Schamberger W. The Malalignment syndrome. Churchill Livingstone, London, 2013.

******************************

Episode 225 Thoracic flexion syndrome
หากต้องกล่าวถึงกลุ่มอาการหรือ syndrome ก็ต้องขอบอกเลยว่า เป็นโรคที่รักษาให้หายขาดไม่ได้หรือได้ยากมาก
เหตุที่กล่าวเช่นนี้เพราะเหตุที่แท้จริงของกลุ่มอาการอันเกี่ยวกับ Malalignment ซับซ้อนและเกี่ยวโยง
การแก้ไขที่จุดใดจุดหนึ่งอาจกระทบต่ออีกจุดหนึ่งในแง่ดีขึ้นหรือแย่ลงก็ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง พยาธิสภาพของกระดูกสันหลัง
วันนี้ขอพาท่านเข้ามาสัมผัสกลุ่มอาการชนิดหนึ่งที่พบบ่อยมากและมักสับสนมากกับ สะบักจม หรือ upper crossed syndrome นั่นก็คือ Thoracic flexion syndrome
บริเวณที่พบอาการปวดคือ กระดูกสันหลังบริเวณอก กึ่งกลางระหว่างกระดูกสะบักสองด้าน
ในเด็กหรือวัยรุ่น อาการปวดสัมพันธ์กับท่านั่งค่อมเป็นเวลานาน ในอาชีพที่เสี่ยงต้องยกให้ ทันตแพทย์และคนทำงานออฟฟิศที่ต้องพิมพ์คอมพิวเตอร์ และในปัจจุบันแรงแซงทางโค้งคือ. การก้มคอและลำตัวเล่นโทรศัพท์มือถือ
ส่วนในคนสูงอายุ กระดูกสันหลังบริเวณอกเสื่อมด้วยวัย และลักษณะกระดูกสันหลังคล้ายลิ่ม เวลาแก่ตัวลง จึงพบหลังค่อมง่าย อาการปวดจึงเกิดขณะที่ท่านเหล่านั้นพยายามยืดตัวให้ตรง ในขณะที่ยืนหรือเดิน
คนที่เสี่ยง มักเป็นคนสูงอายุไม่ชอบออกกำลังกาย พนักงานที่นั่งหลังค่อมทั้งวัน
ที่น่าสนใจคือ. ถ้าเป็นนักกีฬา กลุ่มอาการนี้พบในนักปั่นจักรยาน คนที่ออกกำลังกายกล้ามเนื้อหน้าท้องอย่างหักโหม ดังที่กล่าวมาในตอนก่อน
ความยาวกล้ามเนื้อที่ผิดปกติ ได้แก่
1.กล้ามเนื้อ rectus abdominis และ Internal oblique อยู่ใน locked short หรือ หดสั้น การรักษาเน้นเทคนิคยับยั้ง
2.กล้ามเนื้อ thoracic spinalis และกล้ามเนื้อหุบสะบักอยู่ใน locked long หรือถูกยืดออก การรักษาเน้นเทคนิคเร่งเร้า
Key สำคัญ ในการดู alignments
1. หลังค่อม
2. มุม subcostal มากกว่า 90องศา
3หลังเบี้ยวหรือ sway back
4. กระดูกสะบักค้างในท่ากางออก หรือ scapular abductions
5. ยิ่งพยายามทำ thoracic extension ยิ่งเจ็บ
****ถ้าเราใช้เทคนิคยกกระดูกซี่โครง อาการจะทุเลาลงทันที
อย่าละเลยสังเกต
1. กระดูกอกลดตัวต่ำลงหรือ sternal depression
2 เอวแอ่น
3. โครงอกและกระดูกilium เคลื่อนไหวเข้าหากัน
ทำไมสับสนกับสะบักจม
1.กล้ามเนื้อสะบักเกิด strain เพราะหลังค่อมจึงดึงกระดูกสะบักกางออก
2.กล้ามเนื้อด้านข้างกระดูกสันหลังบริเวณเอวหดสั้นเอวถึงแอ่นมากไงคะ
กลุ่มโรคที่อาจหลอกเราให้หลงทาง คือ มักมีอาการและอาการแสดงคล้ายกัน
1 กระดูกสันหลังบริเวณอกหักแบบกดอัด
2 โรค ankylosing spondylitis โรคนี้หลังค่อมเช่นกัน
3 หมอนรองกระดูกสันหลังบริเวณอกปลิ้น
4ถ้าเป็นวัณโรคก็อาจแสดงอาการคล้ายได้
5โรคปอด โรคสัมพันธ์กับอวัยวะในช่องท้องและเชิงกราน
เรียนให้ลึกซึ้ง
อ่านร่างกายด้วยความอ่อนโยน
มองให้ครอบคลุม
รักษาเป็นระบบ
ดูร่วมกันในหลายอาชีพ
คนไข้จะได้รับสิ่งที่ดีงามจากเรา
อย่าอ่านแต่ทฤษฎีต้องลงมือฝึกฝน
รายละเอียดเกี่ยวกับการรักษาครูจะลงคลิปให้
ด้วยความรักเสมอ
บรรณานุกรม
Sahrmann S. Movement system imparirment syndromes of the extremities, cervical and thoracic spine. Elsevier, USA, 2011.

*************************************

Episode 226 Thoracic flexion syndrome ตอนที่ 2 แนวทางการรักษา
ตอนที่แล้วครูได้เล่าเรื่อง Thoracic flexion syndrome ให้นักเรียนได้อ่านเป็นพื้นฐานแล้ว ในความเป็นจริงมีรายละเอียดอีกมากมายที่เขียนจนแก่ตายก็เขียนไม่หมด
ยังขอยืนยันคำเดิม
ขอบฟ้าไม่มีจริง!
องค์ความรู้เรื่องหนึ่งเมื่อเวลาผ่านไปหากเป็นจริงอยู่เช่นนั้น เราเรียก กฎ
ตราบใดที่เป็นทฤษฎีหากมีใครสักคนคิดค้นได้จริงว่า ทฤษฎีนั้นย่อมเปลี่ยนแปลงไปได้
ดังนั้นกฎแห่งกรรมจึงไม่เปลี่ยน บุคคลใดสร้างกรรมใดย่อมต้องได้รับผลนั้น
ดังนั้นเรื่องราวของ Thoracic flexion syndrome ยังคงเหลือเนื้อที่ให้นักวิจัยหน้าใหม่ได้เติมเต็มองค์ความรู้อีกมากมาย ขออธิษฐานจิตให้คลื่นลูกใหม่สร้างสรรค์ผลงานอันดีเยี่ยมแก่โลกใบนี้ไปตลอดนะครับ
ในวันนี้เราจะมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวทางการรักษา Thoracic flexion syndrome กันนะครับว่า ท่าน Sahrmann และศิษย์ของท่านคิดเห็นประการใด
ท่านแบ่งแนวทางออกดังนี้ครับ
1. การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยหรือ Patient education ท่านให้ความสำคัญเป็นอันดับแรก แต่ในบ้านเรามักให้เป็นอันดับสุดท้าย 555555 จากตัวดิฉันเอง แต่เดี๋ยวนี้แก้ไขนิสัยนี้แล้วค่า เหตุที่เป็นเช่นนี้ครูคิดว่า
ไม่มีใครรักษาตัวเราได้ดีเท่าตัวเรา หากเราลดเหตุแห่งปัญหาได้ ปัญหาที่เกิดกับตัวเราย่อมลดลง
2. การรักษาด้วยการออกกำลังกาย และแน่นอนในบริบทนี้ย่อมสอดแทรกการรักษาอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นการนวดคลายกล้ามเนื้อและพังผืด การขยับเคลื่อนข้อ แต่ท้ายสุดการประสานงานระหว่าง sensory system และ motor system ผ่านการออกกำลังกายย่อมเป็นสิ่งสำคัญ และการออกแบบวิธีการรักษา ท่านได้เน้นถึงสามตำแหน่งคือ
การออกกำลังกายในท่ายืน
การออกกำลังกายในท่านอนคว่ำ
การออกกำลังกายในท่าคลาน
เมื่อเครื่องปรุงหลักๆเป็นดังนี้ ผู้ปรุงย่อมมีสิทธิ์ในการใส่ส่วนผสมเฉพาะตนของท่านลงไปได้ แต่ให้ยืนบนความปลอดภัยและการตอบสนองของร่างกายผู้ป่วยเป็นหลัก
อะไรบ้างเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยควรทราบเกี่ยวกับ Thoracic flexion syndrome
1. หลีกเลี่ยงการก้มลำตัวไปทางด้านหน้าที่สัมพันธ์กับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เช่น การก้มตัวหยิบสิ่งของ ในการยกของควรสอนให้ผู้ป่วยรักษากระดูกสันหลังบริเวณอกให้ตรงแล้วใช้หัวไหล่กับแขนในการยกของแทน
กรณีที่ขับรถควรจับพวงมาลัยให้สองแขนมีการยกไปด้านหน้าด้วยองศาที่เท่ากัน ยกเว้นตอนเลี้ยวนะคะ ถ้าเท่ากันทุกตอนอาจไปศาลา 5 ได้ มีเคล็ดลับด้วยขณะที่จับพวงมาลัยอาจยืดกระดูกสันหลังบริเวณอกขึ้นลงเพื่อเป็น self mobilization ด้วยยิ่งดี เริ่ดดดดด
2. ผู้ป่วยที่เป็น Thoracic flexion syndrome เมื่อนอนหงายจะมีอาการปวดกระดูกสันหลังบริเวณอกค่อนข้างมาก ดังนั้นการเสริมหมอนสูงในช่วงแรกของการรักษาจะป้องกันอาการปวด หากอาการผู้ป่วยดีขึ้นค่อยๆลดความสูงของหมอนลง การทดสอบทางคลินิกคือให้ผู้ป่วยนอนหงายแล้วซ้อนหมอนหลายๆใบให้สูงก่อนจากนั้นจึงค่อยๆดึงหมอนออกทีละใบและปล่อยให้เกิด creep (แรงกระทำคงที่ stress คงที่ แต่รูปร่างวัตถุเปลี่ยนคือ strain เปลี่ยนไปเมื่อเวลาผ่านไป)
3. ในการฝึกยืน ผู้ป่วย Thoracic flexion syndrome มักยืนเอียงลำตัวไปทางด้านข้างโดยเอียงไปยังด้านที่ถนัด การฝึกมองการลงน้ำหนักโดยดูกระจกมีความจำเป็นครับ และที่สำคัญดูกระจกปรับท่าอย่างเดียวไม่ได้ ผู้รักษาต้องตรวจ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อด้านข้างกระดูกสันหลังและกล้ามเนื้อก้นว่าแข็งแรงเท่ากันหรือไม่ หากมี asymmetrical strength การปรับท่าทางจะยากมาก และกระทบต่อการหายใจมากเช่นกัน การฝึกกำลังกล้ามเนื้อหลังและก้นจำเป็นมากในผู้ป่วยกลุ่มนี้
4. การนั่งผิดท่าเป็นปัจจัยที่น่ากลัวเพราะส่งเสริมให้หลังค่อมมากขึ้น นั่นคือ การนั่งแล้วใช้ศอกลงน้ำหนักที่พนักวางแขนไปทางด้านใดด้านหนึ่ง นอกจากจะทำให้หลังค่อมมากขึ้นแล้ว ยังส่งผลให้เกิดการหมุนของกระดูกสันหลังและอาจนำไปสู่ภาวะกระดูกสันหลังคดได้
ในวันนี้ขอจบลงเพียงเท่านี้นะครับ อย่าพลาดตอนต่อไปนะ เราจะเข้าสู่การรักษาแบบละเอียดครับ ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม
Sahrmann S. Movement system impairment syndromes of the extremities and thoracic spine. Elsevier, London, 2013.
https://www.pinterest.com/jensmi.../tho ... -mobility/

*********************************

Episode 227 Cervical flexion syndrome
ต้องยอมรับจากใจจริงเลยว่า เรื่อง cervical malalignment เป็นเรื่องยากจริงๆครับ เพราะความซับซ้อนของลักษณะทางกายวิภาคศาสตร์และชีวกลศาสตร์เอง ตอนนี้หยิบยกเรื่องกลุ่มอาการ cervical flexion หรือคนที่มีลักษณะการก้มคอไปทางด้านหน้ามากเกินไปมาแบ่งปันประสบการณ์แก่กัน กลุ่มอาการก้มคอนี้มีลักษณะเด่นเฉพาะตัวครับเมื่อทำการศึกษาลึกซึ้งลงไปนักเรียนจะเห็นเลยว่าเราต้องแยกจาก upper crossed syndrome หรือ forward head posture อย่างไร
กลุ่มอาการนี้ถือว่าเป็น neuromuscular imbalance ที่พบบ่อย โดยเหตุหลักมาจาก intrinsic cervical flexor ด้านที่ถนัดทำให้เกิด kyphosis ของคอ คำสั่งยับยั้งผ่านกลไก reciprocal inhibition ส่งผลให้การเร่งเร้าการทำงานกล้ามเนื้อเหยียดคอแย่ลง ยิ่งไปกว่านั้น แรงโน้มถ่วงของโลกยิ่งทำให้คอก้มไปด้านหน้าง่ายขึ้น ผู้ป่วยจึงปวดคอเมื่อก้มคอไปทางด้านหน้า
เรามาติดตามอาการสำคัญนะครับ
1. แน่นอนผู้ป่วยบ่นปวดคอ
2. ในบางคนมีอาการชาร้าวหรือ radiculopathy ลงไปยังสะบักและแขน สิ่งนี้อาจทำให้เราต้องวินิจฉัยแยกออกจาก spondylosis และ thoracic outlet syndrome เพราะมีอาการชาร้าวเช่นกัน
3. ผู้ป่วยมีอาการปวดคอมากขึ้นเมื่อก้มคอไปทางด้านหน้า
4. พบบ่อยในเด็กหรือผู้ใหญ่ตอนต้น (เรารอดไปปวดเพราะคอเสื่อมแทน)
โรคที่พบร่วมกับกลุ่มอาการนี้ได้แก่
1. อาการชาร้าวจากรากประสาทส่วนคอหรือ cervical radiculopathy
2. หมอนรองกระดูกคอเสื่อม
3. หมอนรองกระดูกคอปลิ้นหรือ herniated cervical disc
4. ภาวะคอเสื่อมหรือ spondylosis
เวลาตรวจประเมินร่างกายเรามักมี key tests ที่ช่วยประเมินการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติของคอ ได้แก่
1. Cervical lordosis ลดลง บางตำราเรียกว่า การลดลงของ cervical inward curve เมื่อใดที่เราปรับจน cervical lordosis ปกติกลับคืนมาได้อาการปวดของผู้ป่วยจะดีขึ้น
2. การตรวจ thoracic alignment พบว่าหลังส่วนบนแบน หรือมี kyphosis ลดลง
3. การตรวจ scapular alignment พบว่ากระดูกสะบักอยู่ในลักษณะเคลื่อนลงด้านล่างและมีการหมุนเข้าทางด้านใน แสดงว่ากล้ามเนื้อยกสะบักและหมุนสะบักออกทางด้านนอกจะอยู่ใน locked long
4. หากเราตรวจการก้มคอของผู้ป่วยในท่ายืน ผู้ป่วยจะบอกว่าปวดคอมาก และปวดมากขึ้นเมื่อก้มคอมาก และมองเห็นกระดูกสันหลังบริเวณคอระดับล่างเกิด flexion มากกว่ากระดูกสันหลังบริเวณอกระดับบน และเราจะมั่นใจว่าเป็น cervical flexion syndrome มากขึ้นเมื่อเราพยายามให้ thoracic เกิดการก้มไปทางด้านหน้าโดยให้ lower cervical จำกัดการก้ม หากอาการปวดทุเลาลงถือว่าเข้าข่ายเลยครับ
5. ในท่านอนคว่ำและให้ผู้ป่วยเหยียดคอไปด้านหลังเราจะพบว่า ถ้าผู้ป่วยเป็นกลุ่มอาการนี้กระดูกสันหลังบริเวณคอจะเกิดการไถลกลับด้านหลัง ไม่เกิดการหมุนกลับด้านหลัง ซึ่งในคนปกติหากนอนคว่ำเหยียดคอ กระดูกสันหลังบริเวณคอจะหมุนกลับทางด้านหลัง ในแง่ของการเร่งเร้ากล้ามเนื้อถือว่าสมองสั่งการให้กล้ามเนื้อเหยียดคอทำงานได้แย่ลงครับ
6. หากเราให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าคลานแล้วเหยียดคอขึ้นพบเช่นกันว่า กระดูกสันหลังบริเวณคอจะเกิดการไถลกลับด้านหลัง แต่ที่น่าสังเกตคือ ผู้ป่วยจะเกร็งกล้ามเนื้อ levator scapulae แทนการใช้กล้ามเนื้อเหยียดคอหรือ intrinsic cervical extensor
7. หากตรวจกำลังกล้ามเนื้อเราจะพบว่า intrinsic cervical flexor ทำงานมากจนคอเกิด kyphosis แทนที่จะเป็น lordosis และกล้ามเนื้อเหยียดคออยู่ในลักษณะยืดยาวออกหรือ locked long
8. ผู้ป่วยอาจมีความรู้สึกหนักแขนทั้งสองด้าน
9. ผู้ตรวจประเมินจะพบแรงต้านทานของกล้ามเนื้อในการยกกระดูกสะบักขึ้นทางด้านบน
10. คอที่ก้มไปทางด้านหน้ามากๆ เส้นเลือดแดง vertebral จะโดนยืดในท่าก้มคอเช่นกัน อาจเป็นไปได้นะครับว่าบางคนเกิดอาการเวียนศีรษะได้ ดังนั้นเราต้องตรวจแยกจาก VBI ด้วยครับ
การตรวจวินิจฉัยแยกโรค เราต้องแยกให้ได้ว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคต่อไปนี้ เช่น
1. Cervical flexion rotation syndrome
2. Thoracic extension ต้องแยกเนื่องจากหลังส่วนบนแบนเหมือนกัน
3. กระดูกสะบักเคลื่อนตัวลงด้านล่างโดยเป็นภาวะผิดปกติของกล้ามเนื้อรอบกระดูกสะบักเองหรือมีสะบักจมที่ไม่เกี่ยวกับคอ
4. กระดูกสะบักหมุนเข้าด้านในจากภาวะความผิดปกติของกล้ามเนื้อสะบักที่ไม่เกี่ยวกับคอ
ในตอนต่อไปเราจะมาเรียนรู้วิธีการรักษาไปด้วยกันนะครับ หากนักเรียนมีความแม่นยำทางกายวิภาคศาสตร์และชีวกลศาสตร์นักเรียนจะสนุกมากในการเลือกวิธีการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การออกแบบและอธิบายเหตุผลของท่าการออกกำลังกาย ขอให้นักเรียนของครูเพาะบ่มวิริยะบารมีและขันติบารมีในการทำเพื่อผู้ป่วยนะครับ
ขอบคุณใครบางคนที่เดินทางเข้ามาเป็นผู้ป่วยให้ครูได้รักษา และเกิดทักษะในการคิดค้นเพิ่มขึ้น ถ้าเขามีโอกาสได้มาอ่าน อยากให้รู้ว่า ขอบคุณมากๆเลย
บรรณานุกรม
https://learnmuscles.com/blog/tag/neck-muscles/
Sahrmann S. Movement system impairment syndromes of the extremities and thoracic spine. Elsevier, London, 2013.

*******************************************

Episode 229 Manipulate posture
อยากบอกว่าศาสตร์ของ posture เป็นศาสตร์ที่เต็มไปด้วยเสน่ห์ ชวนติดตาม
แค่หัวข้อ Manipulate posture ครูอ่านไปน้ำตาซึมไป (คืออ่านไม่รู้เรื่อง)
คำว่า Manipulate posture ต้องการสื่อถึงการปรับตัวของร่างกายในการรักษาท่าทางให้สมดุล ในรากภาษาอังกฤษใช้คำว่า optimal posture แต่สิ่งที่ลึกซึ้งคือ ร่างกายของเราออกแบบระบบการทำงานเพื่อมารับผิดชอบเกี่ยวกับ posture อย่างน่าทึ่ง
ธรรมชาติคือ เป็นมาอย่างนั้น ไม่ได้ปรุงแต่ง หรือเสแสร้ง
การทรงท่าหรือการรักษา posture อาศัยองค์ประกอบสำคัญสามประการได้แก่
1. การประสานงานของจุดศูนย์ถ่วง (the center of gravity) กับข้อเท้าและฝ่าเท้า เป็นการพูดคุยระหว่าง vector of weight อันเกิดจากน้ำหนักตัวของเรากับ vector of support อันเป็นแรงปฏิกิริยาจากพื้นดินที่เราเหยียบย่าง แรงสองแรงที่สวนทางกันจะทำให้ร่างกายเรียนรู้ในการปรับจุดศูนย์ถ่วงของเรามิให้เราล้ม
เรามาจากดิน เราเรียนรู้จากดิน และเราต้องกลับคืนสู่ดินทุกคน
2. ศูนย์กลางทางระบบประสาทที่ควบคุมการทรงตัว ประกอบด้วย กระแสประสาทรับความรู้สึก กระแสประสาทยนตร์ และ consciousness
การทรงตัวของเราอาศัยการทำงานระหว่าง ตา หู และ proprioceptor ดังนั้น
ก Abducent nerve หรือเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ควบคุมกล้ามเนื้อเสี่ยงตาน้อยหรือกลอกตาไปด้านข้าง lateral rectus muscle การกลอกตาตามขวางมีผลต่อการรักษาการทรงตัวมากกว่ากล้ามเนื้อมัดอื่น หากกล้ามเนื้อมัดนี้ทำงานบกพร่องหรือมีภาวะอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเสี่ยงตาน้อยนี้ อาจทำให้เราล้มได้ง่ายครับ
ข Vestibulocochlear nerve คอยควบคุมการทำงานของหูชั้นในและการเคลื่อนไหวขึ้นลงในแนวดิ่ง
ค Vestibulospinal tract เป็น tract สำคัญในการกระจายแรงหรือน้ำหนักผ่านลงสู่ผิวข้อได้อย่างเหมาะสมและคอยปรับแต่งสัญญาณในการทรงตัว
3. The geometric center ซึ่งอยู่บริเวณที่ศาสตร์โยคะโบราณเรียกว่า แท่นศักดิ์สิทธิ์ หรือ ฐานของกระดูกกระเบนเหน็บ (sacral base) นั่นเอง เขารับข้อมูลจากนิ้วเท้า ฝ่าเท้าและข้อเท้าส่งขึ้นทางด้านบนไปประมวลในสมองเพื่อให้การทรงตัวเหมาะสม และปรับตัวรับน้ำหนักตัวจากส่วนบนของร่างกายเพื่อมิให้เราล้มด้วยครับ
ขอให้มีความสุขกับการเรียนรู้อย่างไม่มีวันสิ้นสุด และให้เจริญงอกงามในกายและใจเรื่อยไปครับ
ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม
https://www.dovepress.com/spotlight-on-postural-control...
Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R. Movement, stability and lumbopelvic pain. Churchil livingstone, London, 2010.

*****************************************

Episode 230 ทั้งเหนียวทั้งแข็ง
ในระหว่างฝึกงานคลินิกวันนี้ ครูได้สอนให้นักศึกษากายภาพบำบัดชั้นปีที่สามทำเทคนิค positional release ยับยั้งกล้ามเนื้อหน้าอกเพื่อลด hypertonicity ของเขา โดยผู้ป่วยนอนหงายชันเข่า ชิดขอบเตียงให้ไหล่ข้างใดข้างหนึ่งเลยขอบเตียงออกมา
จุดประสงค์คือ ให้แรงโน้มถ่วงของโลกดึงยืดกล้ามเนื้อ pectoral ลง ขณะหายใจออกให้คนไข้บิดลำตัวไปยังด้านตรงกันข้าม ทำซ้ำสัก 5 รอบ จากนั้นค้างข้อไหล่ในท่าเหยียดไว้
“เด็กๆคิดว่า แรงกระทำที่กระทำต่อกล้ามเนื้อหน้าอกคงที่ไหมคะ” เสียงนั้นอ่อนโยนยิ่งนัก
มิด!!! ไม่มีเสียงตอบใดๆจากหกชีวิตน้อยๆที่ยืนอยู่ต่อหน้าฉัน
“ถ้า ความเค้น (stress) คงที่ แต่รูปร่างหรือความเครียด (strain) เปลี่ยนแปลงในเวลาที่เปลี่ยนไป เรียกว่าอะไรคะ” เสียงนั้นยังอ่อนโยนแต่ dynamic ดังขึ้นเล็กน้อย
มิด!!! ไม่มีเสียงตอบรับจากเบอร์ที่ท่านเรียก กล้ามเนื้อตาของครูเริ่มดึงลูกตาขึ้นมองเพดาน ส่วนมุมปากเริ่มเบะลงล่าง
ไม่ได้ นางฟ้าต้องรักษาภาพลักษณ์
และยังคงยิ้มยิ้มทั้งน้ำตา ที่ผ่านมาแล้วไม่หวนคืนมาก็ไม่เสียดาย
เขาลืมหมดแล้วหมดหัวใจ 555555555555
อย่ากลายเป็นผู้รอคอย มันเป็นทุกข์ ครูจึงหัวเราะเบาๆ แล้วว่า
“นั่งลงลูก ครูจะสอนให้ใหม่”
นี่คือที่มาของการเขียนเรื่อง “ทั้งเหนียวทั้งแข็ง” ในตอนนี้แหละจ้า
วันนี้เราจะมาคุยกันเรื่อง “Viscoelasticity” ของเนื้อเยื่อชีวภาพ (biological tissues) กันจ้า
ทำไมนักกายภาพบำบัดต้องเข้าใจเรื่องนี้ ขอบอกว่า Trainer ครูโยคะ หรือพิลาทิส ต้องใช้องค์ความรู้เรื่องนี้อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ครับ
อะไรคือ เนื้อเยื่อชีวภาพ แท้จริงแล้วคือ เนื้อเยื่อภายในร่างกายของเรานี่แหละครับ กล้ามเนื้อ เส้นประสาท เส้นเลือด เอ็นยึดกระดูก เอ็นกล้ามเนื้อ กระดูก รวมถึงผิวหนัง เป็นหมดครับ
เนื้อเยื่อเหล่านี้มีองค์ประกอบระดับโมเลกุลที่ทำให้เนื้อเยื่อมีทั้งความแข็งและความยืดหยุ่น เช่น กระดูกส่วนที่เป็นแคลเซียมฟอสเฟตทำให้กระดูกแข็ง ในขณะที่ต้องมีเส้นใยคอลลาเจนหรืออิลาสตินที่ทำให้กระดูกมีความเหนียวด้วย ทั้งนี้เพื่อให้การรับแรงและการปรับรูปร่างของกระดูกเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพไม่แตกหักง่ายครับ
ทบทวนให้อีกนิด
Stress คือแรงกระทำต่อหน่วยพื้นที่
ส่วน strain คือ เปอร์เซ็นต์การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเนื้อเยื่อเมื่อเปรียบเทียบกับรูปร่างเดิม
ใน Viscoselasticity กล่าวไว้ว่า เนื้อเยื่อชีวภาพมีทั้งความเหนียวและความแข็ง และมีการตอบสนองต่อแรงกระทำด้วยปรากฏการณ์สองชนิด ได้แก่ creep และ stress relaxation ครับ
ข้อตกลงคือ ทั้ง creep และ stress relaxation เป็นเหตุการณ์ที่ขึ้นกับเวลา หรือ time dependence
Creep คือ การให้แรงกระทำคงที่ (stress คงที่) แต่เมื่อเวลาผ่านไป รูปร่างของเนื้อเยื่อเกิดการเปลี่ยนแปลง (strain เปลี่ยน) เช่น แรงโน้มถ่วงของโลกหรือค่า g มีค่าคงที่แต่เวลาผ่านไปกลับทำให้ผู้ป่วยที่นอนเหยียดไหล่ออกนอกขอบเตียง เหยียดได้มากขึ้น อันเกิดจาก กล้ามเนื้อหน้าอก ข้อไหล่ ปลอกหุ้มข้อ หรือเอ็นต่างมีความยืดหยุ่นเพิ่มขึ้น
Stress relaxation คือการผ่อนลด stress แต่ strain คงที่เมื่อเวลาผ่านไป เช่น การยืดไหล่ออกนอกเตียงเริ่มแรกเรารู้สึกตึง ต่อมาเราจะรู้สึกตึงน้อยลงแต่เรายังเหยียดไหล่ได้เท่าเดิม เช่นนี้เรียกว่า stress relaxation
ยกตัวอย่าง โยคะอาสนะ เช่น ท่างู ขณะที่นอนคว่ำแล้วยืดหลังด้วยการยกลำตัวใช้แขนสองด้านยันพื้น เริ่มต้นเมื่อยืดที่จุดจำกัด ผู้ฝึกจะรู้สึกตึง แต่เมื่อทนไปสักครู่ความตึงกลับลดลง แม้ว่าองศาการยืดอยู่เท่าเดิม เรียกว่า stress relaxation ต่อมาเมื่อยืดค้างต่อไป กล้ามเนื้อหน้าท้องถูกยับยั้งและเพิ่มความยืดหยุ่น แม้ว่าเราจะออกแรงยืดเท่าเดิม แต่กลับยืดเหยียดหลังไปได้มากขึ้น สิ่งนี้เรียกว่า creep
ในการทำ Lumbar traction หรือการดึงเอว หากเราใช้ load หรือแรงดึงคงที่ดึงผู้ป่วยค้างไว้ เช่น เราตั้งน้ำหนักที่ดึงไว้ที่ 300 นิวตัน เมื่อเราเปิดเครื่องแรงดึงขนาด 300 นิวตันจะดึงหลังของผู้ป่วย ผู้ป่วยจะรู้สึกตึงกับแรงดึงสักครู่ แต่เมื่อเวลาผ่านไปเขาจะรู้สึกว่าไม่ตึงเท่าเดิม นี่เรียกว่า stress relaxation และแรงดึงที่เราตั้งไว้ไม่มีการเปลี่ยนแปลง แสดงว่า stress คงที่ แต่เมื่อดึงไปสัก 20 นาที กล้ามเนื้อหลังกลับยืดหยุ่นเพิ่มขึ้น แรงดึงคงที่กระทำให้หมอนรองกระดูกสันหลังเกิดการเปลี่ยนปลงรูปร่างได้ แสดงว่า stress คงที่ แต่ strain เปลี่ยน เช่นนี้ เรียกว่า creep
นี่เป็นพื้นฐานสำคัญที่นักเรียนควรทำความเข้าใจ ส่วนปัจจัยที่มีผลต่อ Viscoelasticity ยังมีอีกมากมาย เช่น
ปริมาณของแรงกระทำ
เวลาที่ได้รับแรงกระทำ
อุณหภูมิของสิ่งแวดล้อม อายุ เพศ ความยืดหยุ่นของผู้ป่วย
เป็นเรื่องที่สนุกมากครับ ขอให้นักเรียนมีความสุขกับการเรียนนะครับ
บรรณานุกรม
https://blog.paleohacks.com/heart-opening-yoga-release.../
https://www.greenery.org/.../exercise-yoga-beginner.../
https://slideplayer.com/slide/3815001/
https://www.youtube.com/watch?v=viaVPY-XrwQ

*****************************************************

Episode 231 Dynament constructions
สิ่งที่แน่นอนที่สุดบนโลกใบนี้คือ ความเปลี่ยนแปลง
องค์ความรู้หลากหลายที่ครั้งหนึ่งเราเคยเข้าใจมาแบบหนึ่ง แต่เมื่อวันเวลาผ่านไปเทคโนโลยีในการศึกษามีความล้ำสมัยครึ่ง องค์ความรู้ในอดีตจำนวนมากที่เปลี่ยนไปไม่มากก็น้อย และบางเรื่อง
เปลี่ยนไปราวหน้ามือเป็นหลังมือ
วันนี้ขอเน้นเรื่อง เอ็นยึดกระดูกหรือ ligament จากวันวานครูได้เรียนและจดจำขึ้นใจว่า เอ็นยึดกระดูกมีความตึง ประกอบด้วยเส้นใยคอลลาเจนเรียงตัวข้ามข้อต่อเกาะระหว่างกระดูกไปยังกระดูก
หากมีบทความหนึ่งเขียนด้วยความท้าทายว่า
“Model นี้ล้าสมัยไปแล้ว ถ้าจะนำมาอธิบายผลที่มีต่อการเคลื่อนไหวในยุคนี้”
อ่านไปตอนแรกก็สะอึก แต่เมื่อไล่เรียงซึมซับไปทีละวรรคทีละตอน มนตร์เสน่ห์ของตัวหนังสือที่เรียบเรียงโดย Japp van der Wal ทำให้ครูถูกขังไว้ในห้วงความคิดอย่างไม่อาจออกมาได้ ต้องบอกว่าสนุกเหลือเกิน
ท่านเขียนได้กลมกล่อม ดีงาม ไม่อคติ ชี้ให้เห็นความจริงที่น่าตื่นตาตื่นใจ
พร้อมจะตามมาแล้วใช่ไหมครับ
เช่นนี้ ขอต้อนรับเข้าสู่โลกของ Dynament constructions
ว่ากันว่าลักษณะของเอ็นยึดกระดูกที่เป็น pure ligament นั้นมีน้อยมาก ยกตัวอย่างเช่น Cruciate ligament หรือเอ็นไขว้เข่าที่นักบอลมักได้รับบาดเจ็บเมื่อถูกกระแทกบ่อยๆ ทำไมจึงบอกว่าพบน้อย เพราะเอ็นยึดกระดูกแบบนี้มีการออกแบบเป็น bone-fascia-bone หากเราพิจารณาในวิชากายวิภาคศาสตร์ดีๆจะพบว่า แท้จริงแล้วเอ็นยึดกระดูกส่วนมากเราไม่สามารถแยกออกจากเอ็นกล้ามเนื้อ (tendon) และกล้ามเนื้อได้อย่างชัดเจน ยกตัวอย่าง กล้ามเนื้อ Hamstrings หรือกล้ามเนื้อหมุนข้อไหล่ (rotator cuff) ในยามที่เราชำแหละอาจารย์ใหญ่เราจะพบเลยว่า แม้เราจะเห็นเอ็นกล้ามเนื้อที่ยกตัวอย่างมาชัดเจนว่ามัดใดเป็นมัดใด แต่เวลาลงมีดกลับแยกออกจากเอ็นยึดกระดูก ปลอกหุ้มข้อ หรือพังผืดไม่ได้สมบูรณ์
ธรรมชาติสร้างเขามาให้เรียงตัวกันแบบแยกเอกเทศไม่ได้
ด้วยเหตุผลว่า การคุยกันผ่านใยประสาทและ Neuroreceptor ที่อยู่ในกล้ามเนื้อ กระดูก ข้อ เอ็นยึดกระดูก และเอ็นกล้ามเนื้อเขาต้องคุยกันว่าจะทำงานอย่างไรให้การเคลื่อนไหวของร่างกายอยู่ในความปกติ ไม่เกิดอันตราย
ลักษณะการเรียงตัวเช่นนี้ทำให้เห็นเป็น bone-fascia-muscle-fascia-bone
การค้นพบอันมหัศจรรย์ของ Van der Wal คือ การเรียงตัวของเส้นใยคอลลาเจนของเอ็นยึดกระดูกไม่ได้ต่อแบบขนานกับกล้ามเนื้อเหมือนดังที่เชื่อกันในอดีต แต่กลับพบว่าเป็นการต่อกันแบบอนุกรม ดังนั้นเมื่อกล้ามเนื้อมีการหดตัว แรงจากกล้ามเนื้อมิได้ส่งผ่านเอ็นกล้ามเนื้อเท่านั้น แต่มีการกระจายเวคเตอร์ของแรงผ่านเอ็นยึดกระดูกให้มีการเคลื่อนไหวร่วมด้วย
การค้นพบครั้งนี้เอง Van der Wal เรียกว่า Dynamically active ligament และเรียกลักษณะการเรียงตัว bone-fascia-muscle-fascia-bone ว่า Dynament constructions ดังนั้นเมื่อกระตุ้นหรือยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อย่อมมีผลต่อการกระตุ้นหรือยับยั้งเอ็นยึดกระดูกเช่นกัน และเมื่อเกิดความผิดปกติกับกล้ามเนื้อย่อมส่งผลกระทบต่อการทำงานของเอ็นยึดกระดูกเช่นกัน
ดังนั้นการออกกำลังกายกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวที่เรามักจะบอกผู้ป่วยว่า “การออกกำลังกายนี้จะทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรงและมีผลปกป้องการทรุดหรือเสื่อมของข้อต่อกระดูกสันหลังนั่นย่อมอาจไม่สมบูรณ์เสียทีเดียว”
หากเราเข้าใจ bone-fascia-muscle-fascia-bone หรือ Dynament constructions เราจะพบว่าแรงที่เกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อผ่านท่าทางการออกกำลังกาย มีผลต่อความแข็งแรงและความยืดหยุ่นของเอ็นกล้ามเนื้อแล้ว ยังส่งเสริมการทำงานของเอ็นยึดกระดูกรวมถึงแผ่นพังผืดที่เชื่อมต่อด้วยอย่างแยกจากกันไม่ได้
รากฐานความรู้นี้เอง ปรมาจารย์ Myers จึงก่อกำเนิด Anatomy trains ขึ้นมา และทำให้นักวิชาการอีกหลายคนได้คิดค้นวิธีการรักษาที่เน้นชุดกล้ามเนื้อ พังผืด เอ็น ขึ้นมาโดยให้ชื่อว่า Functional training หรือ Functional correction
หากฝึกหรือรักษาทั้งชุดโดยอ้างอิงตามหลักการพัฒนาการของระบบประสาท เขาก็เรียกว่า Dynamic neuromuscular stabilization หรือ DNS หรือแม้แต่ NKT แม้แต่การกระตุ้นหรือยับยั้งการทำงานของ Deep tendon reflex ก็หนีพื้นฐานเหล่านี้ไปไม่ได้
สูงสุดจึงคืนสู่สามัญ
วิชาใดก็ดีหมดครับ ขอให้ผู้ใช้เข้าใจถ่องแท้ และใช้ให้เหมาะกับจริตของผู้ป่วย
มีคนเคยถามหลวงปู่ดุลย์ อตุโลว่า
“หลวงปู่ขา หนูอยากค้าขายจะขายอะไรดีคะหลวงปู่”
หลวงปู่ตอบด้วยน้ำเสียงแห่งเมตตาว่า
“ขายอะไรก็ดีหมดและโยม ถ้ามีคนซื้อ”
เช่นกัน จะใช้วิธีการใดรักษาก็ดีหมดแหละครับ ถ้าเขาหาย
รักเช่นเดิม โน้มนำด้วยโยนิโสมนสิการนะครับ
เราจะรักและเคารพผู้อื่นได้เหมือนที่เรารักเคารพตัวเราเอง
บรรณานุกรม
https://www.anatomytrains.com/.../TomMy ... icLigament...
https://pdfs.semanticscholar.org/.../6e ... 145ded0787...

****************************************************************

Episode 233 ทำไมต้องยืด Fascia?
ตัวของเราจะเล็กลงเรื่อยๆ เมื่อเราเรียนรู้ความจริงของชีวิต
การเรียนรู้ที่ยังไม่จริงคือ เรียนแล้วรู้สึกว่าตัวเราใหญ่ เราเก่ง หรือเราแน่
ศาสตร์ในธรรมชาติมีมากมายจนเกินกำลังที่เราจะเรียนรู้ได้หมดในเวลา 100 ปี ถ้าเราอยู่ได้ถึงจริงๆ แต่นั่นก็เป็นสิ่งที่เตือนใจให้เราพากเพียร ศึกษาให้ได้เท่าที่กำลังของเราจะมี
วันนี้จึงนำองค์ความรู้หนึ่งมาเล่าให้นักเรียนได้อ่าน
ทำไมเราต้องยืด fascia?
เกิดอะไรขึ้นกับ fascia เมื่อเรายืดเขา???
ต้องยอมรับว่า ศาสตร์ของ Fascia ลึกลับและลึกซึ้ง ผู้เรียนจะเข้าใจได้ดีควรมีพื้นฐานทั้งจุลกายวิภาคศาสตร์ มหกายวิภาคศาสตร์ ประสาทวิทยาศาสตร์ และชีวกลศาสตร์ เพราะศาสตร์เหล่านี้จะช่วยอธิบายไขข้อลึกลับอย่างสนุกสนานมากครับ
กลไกที่ใช้ในการอธิบายผลของการยืด fascia เพิ่งมีการคลี่คลายชัดเจนขึ้นหลังปี ค.ศ.2000 มานี่เอง หากสรุปได้เป็นประเด็นหลักได้ดังนี้
-Mechanical lengthening
-การอิ่มน้ำของเนื้อเยื่อหรือ tissue hydration
-การกระตุ้นตัวรับการรับรู้การเคลื่อนไหวหรือ proprioceptive stimulation
-การกระตุ้นโดยตรงต่อเซลล์ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น fibroblast อันเป็นเซลล์สำคัญในการสร้างเส้นใยคอลลาเจน
ต้องขอแยกอธิบายเป็นตอนย่อยสักสามตอนนะครับ เพราะว่าเล่าในตอนเดียวคงยาวจนอ่านกันไม่ไหว ในวันนี้จึงขอหยิบยกเรื่อง Mechanical lengthening มาเล่ากันก่อน
1. พังผืดถูกยืดจากแรงเชิงกล หากยืดพังผืดได้ถูกต้อง ยืดไปตามแนวธรรมชาติของเขา เราจะเรียกการยืดพังผืดนี้ว่า เป็นการ realignment (แนวการเกาะของ fascia จะกล่าวให้ฟังในโอกาสต่อไป
เมื่อเนื้อเยื่อของเราเกิดการบาดเจ็บ ภาวะอักเสบหรือภาวะติดเชื้อ กล้ามเนื้อและพังผืดบริเวณที่เกี่ยวข้องจะเกิดการเกร็งขึ้นเองทันทีหรือ involuntary response เรียกว่า Neuromyofascial tissue contraction (Grinnel, 2009) แต่นั่นกลับไม่น่ากลัวเท่า การปล่อยปะละเลยจนเกิดภาวะเรื้อรัง อันส่งผลเสียแก่ร่างกายหนักมากคือ
-การกระตุ้นเพิ่มระดับการทำงานของ myofibroblast โดยการสร้างเส้นใยคอลลาเจนบริเวณรอยโรคมากผิดปกติ
-การหดเกร็งของกล้ามเนื้อและพังผืด
-หนักสุดคือ fascia tissue contracture
การพัฒนาเทคนิคการคลายกล้ามเนื้อและพังผืดมีจุดมุ่งหมายเพื่อป้องกันการหนาตัวของ Fascia และการเชื่อมติดผิดปกติของ Fascia จากชั้นผิวลงสู่ชั้นลึก โดยพิจารณาง่ายๆว่าหาก fascia ตึง มีจุดกดเจ็บ หรือมี contracture แล้วจะจำกัดการเคลื่อนไหวอย่างแน่นอน
นอกจากนั้นการหนาตัวผิดปกติของ Fascia ยังมีความสัมพันธ์กับภาวะ neuromuscular imbalance ดังที่เราทราบกันดีว่า เมื่อกล้ามเนื้อกลุ่ม agonist อยู่ใน locked short และ antagonist อยู่ใน locked long สิ่งที่ห่อหุ้มคือ fascia ส่วนของ agonist จะอยู่ในลักษณะย่น และส่วนที่หุ้ม antagonist จะอยู่ในลักษณะถูกยืดค้าง และเมื่อเป็นเช่นนี้ไปนานวันเข้า การแก้ไขด้วยการออกกำลังกายยิ่งกระทำได้ลำบาก
ดังนั้นเมื่อเริ่มมีความผิดปกติของแผ่นพังผืด นักหัตถบำบัดจึงพยายามคลายกล้ามเนื้อและพังผืดให้ได้มากที่สุดแล้วจึงตามด้วยการออกกำลังกายเพื่อคงไว้ซึ่งผลการรักษา
ผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่หายเพราะว่าติดการรักษาที่เป็น passive และไม่ชอบการออกกำลังกาย
ผู้ป่วยอีกส่วนหนึ่งไม่หายเพราะว่าติดการออกกำลังกายโดยไม่ยอมรักษาด้วยวิธีที่เป็น passive
สุดโต่งไปทางใดไม่ดีสักทาง
ต้องอยู่ในความพอดี จึงดีพอ
การรักษา passive ได้แก่ การรักษาด้วยความร้อน ความเย็น คลื่นเสียง เลเซอร์ รวมถึงหัตถบำบัดทุกชนิด ทิศทางการกระตุ้นระบบประสาทจะเป็นการส่งผ่านจากรอบนอกขึ้นไปประมวลยังสมองจึงเรียกว่า bottom up direction
ส่วนการรักษา active ต้องส่งคำสั่งจากสมองผ่านไขสันหลังไปยังกล้ามเนื้อและพังผืด จึงเรียกว่า top-down direction
ดังนั้นการรักษาแบบ Bidirectional จึงผสมผสานทั้งการรักษาชนิด passive กับ active เสมอ
บรรณานุกรม
https://bodyexpertsystems.com/move-free ... -1-fascial.../
https://www.amazon.com/Fascial-Stretch.../dp/1909141089
Schleip R, Findley TW, Chaitow L, Huijing PA. Fascia: The tensional network of the human body. Churchill Livingstone, London, 2012.
แก้ไขล่าสุดโดย siri เมื่อ เสาร์ ก.พ. 13, 2021 9:29 pm, แก้ไขไปแล้ว 2 ครั้ง.

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » เสาร์ ธ.ค. 26, 2020 10:19 pm

Episode 234 ขณะหายใจเหตุใดกระเบนเหน็บจึงเคลื่อนไหว
https://www.facebook.com/59260320743988 ... 182882653/
การเคลื่อนไหวของข้อต่อกระเบนเหน็บหรือ sacroiliac เป็นความลึกลับที่รอการคลี่คลายด้วยงานวิจัย แม้ในอดีตเราจะพยายามหาเหตุผลในการอธิบายลักษณะการเคลื่อนไหวของผิวข้อ (arthrokinematics) แต่ลักษณะของผิวข้อที่ไม่เป็นรูปทรงเรขาคณิต

สิ่งนี้ทำให้การเคลื่อนไหวของข้อต่อกระเบนเหน็บเกิดขึ้นรอบสามแกนหรือ 6 ทิศทาง

เราจึงจำเป็นต้องจับจุดสำคัญให้ได้ก่อนครับ

มิฉะนั้นธาตุไฟแตกแน่นอน

ข้อต่อกระเบนเหน็บเกิดจากส่วนผิวข้อกระดูกsacrum สัมผัสกับผิวข้อของกระดูก ilium เป็นข้อต่อที่มีความมั่นคงด้วยลักษณะของข้อเองคือ form closure

ด้วยธรรมชาติที่เขาไม่มีกล้ามเนื้อเป็นของตัวเอง การหดตัวของกล้ามเนื้อเพื่อรักษาความมั่นคงของข้อหรือ force closure จึงเป็นแรงกระทำทางอ้อม

ข้อต่อกระเบนเหน็บจึงมีเอ็นยึดกระดูกเกาะหนามากชนิดที่วัดองศาการเคลื่อนไหวด้วย goniometer ไม่ได้ครับ

กลับมาเรื่องการเคลื่อนไหวในระนาบหน้าหลังนะจ๊ะ

Sacrum กับ ilium เป็นกระดูกคนละชิ้น เวลาชิ้นหนึ่งหมุนไปหน้าแน่นอนเปรียบเสมือนอีกชิ้นหมุนไปด้านหลัง

เมื่อเกิดการล็อคเกิดจาก sacrum หมุนหน้าขณะที่ ilium หมุนหลัง เราเรียกว่า nutation

ในทางตรงข้าม ถ้าจะunlocked กระดูกsacrum หมุนกลับหลัง สวนทิศกับ ilium ที่หมุนไปหน้า เราเรียก counternutation

แล้วnutation กับ counternutation มาเกี่ยวอะไรกับการหายใจ

ก็ต้องกลับมาที่กล้ามเนื้อที่มาเกาะคร่อมข้อต่อ ได้แก่ กล้ามเนื้อหน้าท้อง กล้ามเนื้อหลัง และอย่าลืม pelvic floor muscles ครับ การหดตัวและการคลายตัวของกล้ามเนื้อเหล่านี้ ส่งแรงกระทำให้ กระดูกสันหลังและเชิงกรานเคลื่อนไหวได้

ดังนั้นเมื่อหายใจเข้าออก ข้อต่อกระเบนเหน็บจึงเกิดการเคลื่อนไหวอย่างแน่นอน

หลักในการจำ

เมื่อหายใจเข้าลึก กล้ามเนื้อ (deep) erector spinae จะหดตัว ส่วนกล้ามเนื้อหน้าท้องและ pelvic floor ต้องคลายตัว กระดูกเชิงกรานจึงหมุนไปด้านหน้า sacrum จึงหมุนไปด้านหลัง เกิด counternutation

และเมื่อหายใจออก กล้ามเนื้อหลังจะคลาย กล้ามเนื้อหน้าท้องและpelvic floor จะหดตัว ทำให้ ilium หมุนกลับหลัง sacrum หมุนไปด้านหน้า เกิด nutation

เฉพาะการหายใจเข้าออกอัตราปกติ 12-20รอบต่อนาที ทำให้ฐานกระดูกกระเบนเหน็บหมุนถึง 20000ครั้งต่อวัน นี่ไม่รวมนั่งเล่นไพ่ เดิน ยืนหรือวิ่งนะครับ

ขณะเดินหรือวิ่งกระดูกกระเบนเหน็บยิ่งหมุนหน้าหลังเร็วขึ้นอีก

องค์ความรู้นี้เองทำให้ครูที่มีโอกาสเรียน postural respiration มาขอสรุปว่า

1.การฝึกการหายใจทีาถูกวิธีช่วยให้การเคลื่อนไหวของข้อต่อกระเบนเหน็บเป็นปกติ และมีผลต่อการับรู้การทรงท่าที่ดี หายใจดีposture ดี และ posture ดีก็หายใจดีด้วย

2.การฝึกหายใจแก่ผู้ป่วย อย่าลืมฝึกpelvic tilt

4.โยคะเป็นศาสตร์ที่เอื้อต่อข้อต่อกระเบนเหน็บและแก้ไขท่าทางที่บกพร่องได้จากกลไกนี้

5. รักษาคอ อย่าลืมเอว และอย่าทิ้งข้อต่อกระเบนเหน็บ

6.นักวิ่งหรือนักปั่นจักรยานอย่าเพิกเฉยต่อการรักษากระเบนเหน็บ เพราะจะส่งผลต่อการปวดหลัง ปวดคออย่างเรื้อรังได้

ครูขออธิษฐานจิตให้นักเรียนจงงพากเพียรทำสิ่งดีงามให้ตนเองและผู้ป่วยนะครับ

เราจะพบกันในกุศลนี้เรื่อยไปนะครับ ถ้ายังไม่ตายจากกันไปก่อน
สัญญาไม่มาหลอกแน่นอน

**********************************

Episode 235 ปวดกล้ามเนื้อท้องลงขาหนีบ
หลายครั้งที่คนมักถามว่าทำไมครูเขียนบทความได้แทบทุกวัน
คำตอบคือ ไม่รู้
เพราะไม่รู้จึงต้องศึกษา เพราะไม่รู้จึงต้องเพียรทำไปเรื่อยๆ ขนาดที่เขียนแทบทุกวันก็ตอบได้คำเดียว
“ยังไม่รู้อะไรเลย”
แต่สิ่งหนึ่งที่เชื่อและศรัทธาเสมอว่า เราต้องทำลายความกลัวที่จะก้าวเดิน
พระอาจารย์โอภาสสอนเสมอว่า อุปสรรคกับบารมีมาคู่กัน
ถ้าพรุ่งนี้จะเกิดอะไรขึ้นในชีวิต ป่วยหรือตาย วันนี้ถือว่าทำดีที่สุดแล้ว วางได้เลย
กลับมาเรื่องเรียนของเราดีกว่า ครูเชื่อว่าเรื่องที่ครูกำลังจะเล่าต่อไปนี้อาจตรงกับอาการของนักกีฬาจำนวนมากคือ
ออกกำลังกายกล้ามเนื้อหน้าท้องจนปวดขาหนีบ!!!!
จากทฤษฎีซึ่งกล่าวถึง อาการปวดขาหนีบชนิดหนึ่ง (เพราะมีหลายชนิดมาก) ที่เกิดจากการฉีกขาดในระดับที่ตามองไม่เห็นหรือ microtrauma ของเอ็นกล้ามเนื้อและกล้ามเนื้อกลุ่มหุบสะโพก (hip adductors) และกล้ามเนื้อหน้าท้องมัดตรง (rectus abdominis) ก่อให้เกิดอาการอักเสบเรื้อรังและทำให้เจ็บบริเวณขาหนีบนี้เรียกว่า กลุ่มอาการ rectus-adductor หรือ Rectus adductor syndrome ว่ากันว่า
นักกีฬาที่เป็นกลุ่ม overtrained มักพบอาการนี้
กระดูก pubis ดูเหมือนจะเป็นที่เกาะของกล้ามเนื้อที่กล่าวมา เมื่อกล้ามเนื้อหุบสะโพกและกล้ามเนื้อหน้าท้องมัดตรงหดตัวทำงานในขณะออกกำลังกายอย่างหนัก ทำให้เกิดแรงกระทำต่อกระดูก pubis ทั้งบนและล่างอย่างรุนแรง เช่น squat ที่ยกน้ำหนักร่วมด้วย ครูเองก็ต้องระวังเนื่องจากอาชีพโคโยตี้ก็ต้องย่องอเข่างอสะโพกและเกร็งหน้าท้อง
นักกีฬาประเภทใดที่เสี่ยง
คำตอบคือ นักฟุตบอล นักวิ่ง นักเทนนิส นักรับบี้ กีฬาฟันดาบ นักกรีฑา นักปั่นจักรยาน ครูว่าน่าจะเกือบครบแล้วนะ ยกเว้น เล่นไพ่
หากเกิดกลุ่มอาการนี้จะเล่นงานเฉพาะการปวดขาหนีบเท่านั้นหรือไม่ คำตอบคือ ไม่เลย เมื่อเกิด Rectus adductor syndrome จะติดตามมาด้วย ข้อสะโพกรับน้ำหนักไม่เท่ากัน ขาสั้นยาวไม่เท่ากัน (เพราะเราใช้ข้างถนัดมากกว่า) เกิดการติดของข้อต่อกระเบนเหน็บ พบร่วมกับกลุ่มคนที่มีเอวแอ่นร่วมด้วยก็ได้ ส่วนเพศหญิงจะมีอาการนี้ได้กรณีที่คลอดลูกและเด็กตัวใหญ่ แรงเบ่งขณะคลอดจะต้องเกร็งหน้าท้องและกางข้อสะโพก จึงอาจเกิดอันตรายต่อกล้ามเนื้อดังกล่าวได้ (ครูคิดว่าครูจะผ่าดีกว่า)
หากมี Rectus adductor syndrome เกิดขึ้นจึงมีสิทธิ์ทำให้กระทบต่อการหายใจและการทรงท่าตามมาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้
เรื่องราวจะสนุกกว่านั้นอีก ถ้าเรานำความรู้ทางด้านชีวกลศาสตร์เข้ามาศึกษาร่วม ครูขอสรุปเป็นข้อๆดังนี้
1. กระดูกเชิงกรานได้รับแรงกระทำจากกล้ามเนื้อจำนวนมากหรือ harmonious interaction ร่วมกับ เอ็นยึดกระดูกและกล้ามเนื้อ องค์ประกอบทั้งหมดทำงานร่วมกันในการรักษาความมั่นคงของกระดูกเชิงกราน และเป็นที่น่าสนใจอย่างยิ่งคือ กระดูก pubis เป็นส่วนที่รับแรงกระทำขึ้นลงของร่างกายกับพื้นมาก นักชีวกลศาสตร์ให้กระดูกชิ้นนี้เป็นจุดหมุนหรือ fulcrum หลักของการยืนหรือเดินเลยทีเดียว
2. กล้ามเนื้อกลุ่มหุบข้อสะโพกและกล้ามเนื้อหน้าท้องมีบทบาทหลักเพราะพวกนางไปเกาะเจอกันที่กระดูก pubis แรงกระทำที่สมดุลส่งผลต่อความมั่นคงของ pubic symphysis ด้วยครับ เมื่อเราทำการวิเคราะห์เวกเตอร์เราจะเห็นจากรูปว่า แรงกระทำของกล้ามเนื้อหน้าท้องจะอยู่บนและหลังต่อกระดูก pubis ส่วนแรงกระทำของกล้ามเนื้อหุบข้อสะโพกอยู่ในทิศด้านหน้าและล่างต่อกระดูก pubis
3. หากกล้ามเนื้อหน้าท้องมัดตรงหรือกล้ามเนื้อหุบข้อสะโพกมีการบาดเจ็บ อ่อนแรง หรือ dysfunction จะส่งผลกระทำทำให้เกิด Functional imbalance ทันที ดังนั้นในกลุ่มนักฟุตบอลกล้ามเนื้อที่เกาะ ischium มายังกระดูก tibia หรือเรียกว่า ischiotibial muscles หรือ Hamstrings จำเป็นต้องอยู่ใน locked short เพราะต้องวิ่ง ต้องยืน และต้องเตะบอลเป็นเวลานานๆ แรงกระชากจาก Hamstrings จึงส่งผลกระทบต่อกล้ามเนื้อหุบข้อสะโพกทำให้บาดเจ็บได้ง่าย สิ่งนี้ไม่เว้นในนักวิ่งเช่นกัน การเพิ่มขึ้นของ stress อย่างหนักและรวดเร็วและก่อให้เกิดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อกลุ่มอื่นเรียกว่า passive insufficiency
4. กลุ่มอาการนี้จึงเริ่มต้นเกิดอาการปวดเฉพาะที่ขาหนีบหรือท้องน้อยและปวดแผ่ร้าวไปยังฝีเย็บหรือลงขาได้ ส่วนใหญ่มักเกิดในขาด้านที่ถนัด ระยะแรกๆไม่ปวดมากไม่กดโดนจะไม่รู้สึก นี่เป็น soft point ที่ทำให้นักกีฬาละเลยและมาเจอเมื่อเป็นมากครับ แต่เมื่อปล่อยให้ลุกลามจะกระทบต่อการเคลื่อนไหวในชีวิตประจำวันมากคือ เดินก็เจ็บ คราวนี้ซ้อมได้ไงล่ะครับ
แนวทางการรักษา แม้จะไม่มีสูตรสำเร็จ แต่ในศาสตร์ของการออกกำลังกายแนะนำไว้ดังนี้
1. การยืดกล้ามเนื้อ Iliopsoas muscle จากการศึกษาพบว่าหากกล้ามเนื้อมัดนี้ tight ไปด้วยจะทำให้อาการปวดขาหนีบเพิ่มมากขึ้น ครูฝึก ครูโยคะ เลือกท่าได้เลยนะครับ
2. การยืดกล้ามเนื้อ Ischiotibial muscles ช่วยลด stress ที่กระทำต่อกล้ามเนื้อหุบข้อสะโพก
3. การฝึก Eccentric contractions ของกล้ามเนื้อหุบข้อสะโพก ให้นักกีฬานอนหงายชันเข่า โดยผู้รักษากางข้อสะโพกออกให้กล้ามเนื้อหุบข้อสะโพกยืดใน Eccentric จากนั้นออกแรงต้านทานการเกร็งการหุบสะโพกเบาๆ ทำซ้ำๆจนกระทั่งเกิด autogenic relaxation วิธีการนี้เรียกว่า Proprioceptive neuromuscular inhibition ได้ครับ
4. การฝึก Eccentric contractions ของกล้ามเนื้อ rectus abdominis ฝึกในท่านอนหงาย งอสะโพกเหยียดเข่าแล้วค่อยๆลดระดับของขาลงจนถึงพื้น บางครั้งเราอาจได้ยินคนอื่นเรียกว่า Double legs lowering exercise ได้เช่นกัน ทำซ้ำๆจนกระทั่งกล้ามเนื้อหน้าท้องเกิด autogenic relaxation
5. ฝึก Rectus abdominis inhibition ถ้าเป็นอาสนะมักเป็นท่างูครับ
ครูขออธิษฐานจิตให้ทุกๆวิชาชีพได้สร้างกุศลแก่คนไข้ของนักเรียนนะครับ ครูมีหน้าที่ช่วยเหลือเกื้อกูลตามกำลังที่มี
ขอบคุณคนไข้คนหนึ่งของครูที่มาจุดแรงบันดาลใจให้ครูได้เกิดความพยายามทำความเข้าใจในพยาธิสภาพของเขา และเชื่อว่าครูจะรักษาเขาดีขึ้นในไม่ช้าไม่มากก็น้อย
บรรณานุกรม
• Arbasseti C. 2011, Il trattamento manuale della sindrome retto-adduttoria;
• Bisciotti N. 2009, La Pubalgia dello Sportivo, Inquadramento clinico e strategie terapeutiche;
• Holmich 1999; Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial;
• Marcon F. 2015, Revisione della letteratura con metanalisi sull'efficacia della terapia manuale e dell'esercizio terapeutico nel trattamento della pubalgia nello sportivo.
• Valent A. 2012, Insertional tendinopathy of the adductors and rectus abdominis in athletes: a review.
• Weir A. 2011; Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: a randomised controlled clinical trial.


*************************************

Episode 236 Kinesiology กับ Biomechanics ต่างกันไหม
สวัสดีปีใหม่ครับ ขอให้มีความสุข แข็งแรงทั้งร่างกายและจิตใจเสมอนะ ขึ้นต้น 2564 การเดินทางเริ่มจากตอนที่ 236 เดิมคิดอยู่นานว่า จะประเดิมพุทธศักราชใหม่ด้วยเรื่องใดดี
ก็เลยนึกถึงสิ่งที่นักศึกษากายภาพบำบัดชั้นปีที่ 3 ถามช่วงฝึกงานอาทิตย์ที่ผ่านมาว่า
“Kinesiology กับ Biomechanics ต่างกันไหมคะครู เป็นคำที่ใช้แทนกันได้หรือไม่คะ?”
ตอบได้ทันทีเลยค่ะว่า “ไม่”
ในอดีตนักศึกษากายภาพบำบัดมหาวิทยาลัยขอนแก่น น่าจะประมาณ 6-7 รุ่นแรกที่ได้เรียนวิชา Kinesiology หรือ จลนวิทยา ต่อจากนั้นมาในหลักสูตรใหม่ได้ปรับชื่อวิชาเป็น ชีวกลศาสตร์และจากนั้นเป็นต้นมาจนถึงรุ่นปัจจุบัน นักศึกษากายภาพบำบัดมอขอเรียน ชีวกลศาสตร์แยกออกมาจากจลนวิทยา
1. คำจำกัดความ Kinesiology มาจากรากศัพท์ภาษากรีกคือ Kineo แปลว่าการเคลื่อนไหว ส่วน logus คือ การศึกษา ดังนั้น Kinesiology คือ การศึกษาทางวิทยาศาสตร์อันเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวทั้งมนุษย์และสัตว์ชนิดอื่นๆ
2. พื้นฐานความรู้ที่นักเรียนต้องนำมาช่วยในวิชา Kinesiology ได้แก้ สรีรวิทยา ชีวกลศาสตร์ จิตวิทยา กลศาสตร์ รวมถึงประสาทวิทยาศาสตร์ ดังนั้น Biomechanics จึงเป็น subset หนึ่งของวิชา Kinesiolgy ครับ
3. ใครคือผู้เกี่ยวข้องกับการเรียนวิชา Kinesiology ตอบทันที ใครทำงานด้านการเคลื่อนไหวของคนและสัตว์ต้องเรียนวิชานี้
4. คำว่า Kinesiology นำมาใช้ครั้งแรกจากภาควิชาการศึกษาการเคลื่อนไหว มหาวิทยาลัย Waterloo ประเทศแคนาดา ในปี ค.ศ.1967
5. การออกแบบเนื้อหารายวิชาเน้นการตอนสนองของร่างกายต่อการออกกำลังกายครับ ว่าคนหรือสัตว์เมื่อมีการออกกำลังกายจะมีการตอบสนองและปรับตัวของระบบอวัยวะต่างๆเช่นไรบ้าง
6. หัวใจสำคัญของ Kinesiology เน้นหนักการศึกษาลักษณะของการเคลื่อนไหวที่สมพันธ์กับการเพิ่มสมรถภาพทางกายในคนทั่วไปและนักกีฬา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผลการฝึกฝนที่เป็นเลิศในนักกีฬา ต่อมาไม่นานงานวิจัยเริ่มขยายศึกษาผลในผู้ป่วย และจากจุดเปลี่ยนนี่เองทำให้ส่วนหนึ่งของนักเรียนสับสนว่า รากฐานของวิชาสำนักนี้เร่มมาจากที่ใดและต้องการศึกษาสิ่งใด
7. สาระสำคัญของรายวิชานี้เน้นหนักไปยังการทำงานของระบบประสาทที่สัมพันธ์กับระบบกล้ามเนื้อและกระดูก ดังนั้นใครที่เรียนวิชานี้หนีไม่ได้ที่ต้องประสาทวิทยาศาสตร์ โดยเน้นเรื่อง Neurplasticity ที่มีผลต่อการเคลื่อนไหว และ Neuromotor control ดังนั้น NKT หรือ DNS ต้องอาศัยรากฐานจากวิชานี้ทั้งสิ้น หนีไม่ได้ครับ
8. ในหัวข้อ Neuroplasticity นี่เอง kinesiologist ต้องอธิบายได้ว่า การออกกำลังกายทำให้เกิดการปรับตัวของเซลล์ประสาทอย่างไร คือ Neuroplasticity ในทางที่ดีจะเป็น Adaptive Neuroplasticity ส่วนการปรับตัวในทางที่ไม่ดี เรียกว่า maladaptive neuroplasticity
9. การปรับตัวทั้งสองทางต้องอธิบายได้ตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงระดับสารสื่อประสาท การเปลี่ยนแปลง synapse การขยายขนาดและการเพิ่มจำนวนของ dendrite และการเปลี่ยนแปลงการทำงานในระบบประสาทส่วนกลางและสมอง ศาสตร์นี้จึงมีความยากและลึกซึ้งมาก เขาจึงต้องเรียนกันจนถึงระดับปริญญาเอก
10. จากนั้นเขาจะขยายขอบเขตการศึกษาว่า เมื่อร่างกายมีการออกกำลังกายแล้ว ระบบกล้ามเนื้อและกระดูกปรับตัวอย่างไร ระบบหายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบขับถ่าย ระบบทางเดินอาหาร ตลอดจนระบบภูมิคุ้มกันตอบสนองเช่นไร ดังนั้น Kinesiology จึงครอบคลุมถึงสรีรวิทยาการออกกำลังกายเข้าไปด้วย
11. ไม่ว่าท่านจะใช้เทคนิคการรักษาด้วยอะไรก็ตาม เช่น NKT, DNS, Volta, Janda, Anatomy trains, Facial movement ท่านต้องแม่นยำ Kinesiology ครับ ถ้าท่านเข้าใจศาสตร์นี้ท่านจะมองเห็นเลยว่า เทคนิคที่แตกออกไปมีความนัยซ่อนอยู่ในเคล็ดวิชาอย่างไร และเมื่อท่านเข้าใจถึงรากถึงโคน การหยิบจับเทคนิคการรักษาจะสอดคล้องกับปัญหา และการตอนสนองต่อผู้ป่วย แต่ศาสตร์ทุกศาสตร์ดีหมดครับ
12. ยังไม่ปรากฏว่าเทคนิคใดรักษาได้ทุกโรค และยังไม่มีงานวิจัยชิ้นใดชี้ขาดได้ว่า เป็นโรคอะไรจะรักษาด้วยเทคนิคใด เพียงแต่เก็บจากสถิติว่าการตอบสนองส่วนใหญ่เป็นเช่นไร ทั้งนี้ยังมีตัวแปรอีกมากมายที่กระทบต่อเทคนิคการรักษา เช่น ความเชื่อ วัฒนธรรม ลักษณะของโรค อายุ เพศ มากมายจนเชื่อไหมครับว่า
“บางท่านเรียนเยอะจะงง” แต่ก็เรียนเถอะครับ
ยิ่งเรียนจะได้รู้ว่า เราไม่ได้รู้อะไรเลย
ศาสตร์ที่ยิ่งใหญ่คือ ศาสตร์แห่งธรรมชาติ
ธรรมชาติสอนให้เรารู้ถึงการทำงานร่วมกันของระบบอวัยวะอย่างมีกาลเทศะ
สอนให้เราเกื้อกูลกันอย่างสอดคล้อง
และสอนให้เรารู้อีกว่า
“สุดท้ายเราต้องกลับคืนที่เดิม”
มาถึงตอนนี้แล้วหวังว่าท่านผู้อ่านคงกระจ่างขึ้นบ้างนะครับว่า Kinesiology กับ Biomechanics มีความแตกต่างกันหรือไม่อย่างไร
เราจะเรียนรู้ไปด้วยกันนะครับ ทีละเล็ก ทีละน้อย
ไม่ยากเกินเรียนแน่นอนครับ
บรรณานุกรม
1. Bodo Rosenhahn, Reinhard Klette and Dimitris Metaxas (eds.). Human Motion - Understanding, Modelling, Capture and Animation. Volume 36 in Computational Imaging and Vision, Springer, Dordrecht, 2007
2. ^ Ahmed Elgammal, Bodo Rosenhahn, and Reinhard Klette (eds.) Human Motion - Understanding, Modelling, Capture and Animation. 2nd Workshop, in conjunction with ICCV 2007, Rio de Janeiro, Lecture Notes in Computer Science, LNCS 4814, Springer, Berlin, 2007
3. ^ "Home - Kinesiology". uwaterloo.ca. 20 August 2012. Archived from the original on 21 October 2012. Retrieved 27 April 2018.
4. Jump up to:abWang, E; Næss, MS; Hoff, J; Albert, TL; Pham, Q; Richardson, RS; Helgerud, J (Nov 16, 2013). "Exercise-training-induced changes in metabolic capacity with age: the role of central cardiovascular plasticity". Age (Dordrecht, Netherlands). 36 (2): 665–676. doi:10.1007/s11357-013-9596-x. PMC 4039249. PMID 24243396.
5. Potempa, K; Lopez, M; Braun, LT; Szidon, JP; Fogg, L; Tincknell, T (January 1995). "Physiological outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients". Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 26 (1): 101–5. doi:10.1161/01.str.26.1.101. PMID 7839377.
6. ^Wilmore, JH; Stanforth, PR; Gagnon, J; Leon, AS; Rao, DC; Skinner, JS; Bouchard, C (July 1996). "Endurance exercise training has a minimal effect on resting heart rate: the HERITAGE Study". Medicine & Science in Sports & Exercise. 28 (7): 829–35. doi:10.1097/00005768-199607000-00009. PMID 8832536.
แก้ไขล่าสุดโดย siri เมื่อ เสาร์ ก.พ. 13, 2021 9:21 pm, แก้ไขไปแล้ว 1 ครั้ง.

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » อังคาร ม.ค. 05, 2021 2:28 pm

Episode 237 Back to basic
ถ้าเราต้องออกแรงพายเรือ แต่เราไม่ได้ปลดโซ่ที่ล่ามเรือไว้กับตลิ่งออก การออกแรงจ้ำพายมากสักเพียงใดก็ตาม
เรือของเราจะอยู่ติดกับตลิ่งเสมอ ไม่มีทางที่เราจะพาเรือไปยังอีกฝั่งได้เลย
การปลดโซ่พันธนาการเรือไว้กับตลิ่งคือ การใช้ความรู้พื้นฐานปลดปล่อยเราสู่วิชาการที่ลึกซึ้ง จงอย่าได้ดูถูกการรู้สึกตัวขณะลมหายใจเข้าออก เพียงชั่วลมหายใจเดียวเกิดกุศลอย่างมากมาย
เพราะที่ใดมีสติ ที่นั่นอกุศลแทรกไม่ได้
ที่ใดมีองค์ความรู้พื้นฐานที่ดี ที่นั่นจะงอกงามด้วยความรู้ประยุกต์
ไม่รู้จักสมถะ จะผ่านไปวิปัสสนาเลยเป็นเรื่องยากยิ่ง (1 ใน 1,000,000)
เช่นกันกับเรื่องที่จะเล่าในตอนนี้ เกี่ยวกับการรักษาสมดุลของกระดูกสันหลังให้ตั้งตรงและสมดุลได้ ก่อนที่เราจะออกแบบการออกกำลังกายชนิดใดให้แก่ผู้ป่วยหรือลูกค้า ครูอยากให้ท่านกลับมาพื้นฐานที่งดงามตรงนี้ก่อนนะครับ
1. Kinesiologist เริ่มต้นการวิเคราะห์การทำงานของกระดูกสันหลังด้วยการจำลองแบบชนิดพื้นฐานง่ายๆ ในกรณีคนเรายืนตรงการควบคุม spinal alignment มีความสำคัญมากต้องอาศัยการประสานงานของระบบประสาท ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก
2. อย่าลืมหลักสำคัญคือ CAP model โดย C คือ control system หรือระบบประสาท A คือ active system หรือการทำงานของกล้ามเนื้อและพังผืด และ P คือ passive system ได้แก่ เอ็นยึดกระดูก ปลอกหุ้มข้อต่อ หรือข้อต่อเอง ทุกโครงสร้างต้องประสานงานกันอย่างเหมาะสม
3. Keyword ที่ลืมไม่ได้คือ สมดุลเชิงกลหรือ mechanical equilibrium ในทุกระนาบการเคลื่อนไหว ต้องมีความสมดุลทั้งแบบอยู่นิ่ง และสมดุลขณะที่มีการเคลื่อนไหว
4. ความสมดุลขณะที่อยู่นิ่งต้องการองค์ประกอบสำคัญคือ stability ของร่างกาย ส่วนสมดุลขณะเคลื่อนไหวอาศัย controlled mobility และ skill ในการเคลื่อนย้ายจุดศูนย์ถ่วงไปมารอบฐานการรับน้ำหนัก
5. ภาพ A แสดงแบบจำลองง่ายๆของ กระดูกและเอ็นยึดกระดูกของกระดูกสันหลังบริเวณเอวที่อยู่ระหว่างกระดูกสันหลังบริเวณอกและเชิงกราน แบบจำลองนี้ให้คิดว่าข้อต่อระหว่างกระดูกสันหลังหรือ intervertebral joint คล้ายกับ ball and socket ดังนั้นการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังจึงเกิดรอบสามแนวแกนหรือใน 6 ทิศทางคือ flexion, extension, lateral flexion ซ้ายและขวา และ rotation ไปด้านซ้ายและขวานั่นเอง
6. เพื่อให้ร่างกายของเราคงท่าทางอยู่ได้ การปรับสมดุลของ Moment รอบข้อต่อจึงมีความสำคัญมาก ดังนั้นในภาพ A จะเห็นว่า แรงโน้มถ่วงของโลกดึงน้ำหนักส่วนบนของร่างกายแสดงด้วยลูกศรจะผ่านในแนวดิ่งตรงกลางข้อต่อในขณะที่ร่างกายหยุดนิ่ง ดังนั้นร่างกายของเราจึงตั้งตรงอยู่ได้
7. แต่ในความเป็นจริง ถ้าเรายืนหรือนั่งนาน หรือเราต้องแบกสิ่งของที่มีน้ำหนัก สมดุลที่เรากล่าวกันมาเบื้องต้นต้องเปลี่ยนไปจริงไหมครับ จากการศึกษาพบว่า แรงกระทำเพียง 90 นิวตันอาจส่งผลให้กระดูกสันหลังของเราบิดโค้งหรือเกิด Buckle ได้ (Crisco และคณะ 1992) จากรูป B ด้านที่เป็นส่วนเว้าจะเกิดแรงกดอัด ส่วนด้านที่นูนจะเกิดแรงดึงตลอดเวลา ในกรณีที่ผู้ป่วยมีกระดูกสันหลังคดหรือ scoliosis ยิ่งเห็นชัดเจน
8. เมื่อสมองเกิดการปรับตัวเรียนรู้ภาวะที่ไม่สมดุล สมองจะสั่งงานให้กล้ามเนื้อสองด้านของกระดูกสันหลังทำงานไม่เท่ากัน กรณีที่เกิดจากท่าทางไม่ดี สมองจะจดจำท่าทางที่ไม่ดีไว้ทีละน้อย นี่อาจเป็นจุดกำเนิดของ Neuromuscular imbalance
9. ในด้านการรักษาจึงเน้นให้เราออกแบบวิธีการออกกำลังกายหรือเทคนิคที่เน้นให้เกิดภาพ C เพื่อให้โมเมนต์การทำงานของกล้ามเนื้อสองด้านของกระดูกสันหลังหักล้างกลายเป็นศูนย์ ดังนั้น โปรแกรมการฝึก spinal control ต้องผสมผสานเทคนิคที่เร่งเร้าหรือยับยั้งกล้ามเนื้อผ่านระบบประสาทส่วนกลาง ไม่ว่าท่านจะใช้ตั้งแต่ reflex จนถึง neurokinetic chain หรือ functional correction ก็ตาม
10. การทำหัตถบำบัดแม้จะผลต่อ CAP แต่หลังจากกระทำแล้วต้องฝึกโปรแกรมการออกกำลังกายปรับตั้งแต่ proprioceptive sense จนถึงการฝึก motor control ที่เหมาะสม
11. ไม่ว่าจะฝึก core stabilizing exercise, yoga, pilates, animal flow ล้วนแต่ต้องอาศัยพื้นฐานดังที่กล่าวมาเสมอ ปัญหาที่ยากที่สุดคือ โปรแกรมที่เหมาะสมกับคนแต่ละคนมีความต่างกัน การออกแบบท่าทางการออกกำลังกายจึงเหมือนการออกแบบเสื้อผ้าให้ลูกค้า ยิ่งไปกว่านั้น คนแต่ละคนใส่เสื้อผ้าชนิดเดียวกันไม่สวยเหมือนกัน ดังนั้นดีไซเนอร์ต้องเก่งในการมองเกมส์จึงจะออกแบบได้เหมาะสม
Spinal control เป็นศาสตร์ธรรมชาติที่เรียบง่าย แต่ลึกซึ้ง
แม้ว่าจะยากเท่าไหร่ ครูเชื่อว่า ความเพียรจะพาเราผ่านไปได้
ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม

********************************************************

Episode 238 ความเป็นกรดด่างและอาการปวดพังผืด
ลึกล้ำเรียนรู้ลึกคือกาย
ลึกล้ำลึกลงไปคือใจ
เรียนกันไม่จบคือ กายและใจ
ความรู้ต่างๆบนโลกใบนี้ ถ้ามันมีอยู่จริง สิ่งนั้นก็จะมีอยู่จริงในธรรมชาติตามธรรมดาของมัน ไม่ได้ขึ้นว่าใครจะเชื่อหรือไม่เชื่อ
ไม่ได้ขึ้นกับว่าใครจะเห็นไม่เห็น
ไม่ขึ้นกับว่าใครจะค้นพบหรือไม่ค้นพบเช่นกัน
เพราะธรรมชาติเขามีมาอย่างนั้นเอง.......
เจอกันแล้วก็จากกัน ใคร ๆ ก็หนีไม่ได้ เชื่อไม่เชื่อก็ต้องจากกัน
ไม่จากเป็นก็จากตาย ความสำคัญจึงอยู่ที่ก่อนจะตายได้ฝากสิ่งใดทิ้งไว้ให้โลกบ้าง
ได้อ่านบทความของ Jorg Thomas และ Werner Klingler รู้สึกทันทีเลยว่า ถึงคราวคับขันของฉันแล้วที่จะเล่าเรื่องนี้ให้ท่านเข้าใจง่ายๆ เพราะเรื่องนี้ยากมาก แต่เอาเถอะ ครูขอพยายามสรุปเป็นข้อๆดังนี้นะครับ เริ่มอ่านแรกๆอาจจะงง สุดท้ายจะเบลอครับ
1. ขออธิบายเรื่อง pH หรือ power of hydrogen หรือค่าบ่งชี้ความเป็นกรดก่อนนะครับ ว่าพื้นฐานค่าคะแนนอยู่ที่ 0-14 โดยสารละลายที่มีความเป็นกลางจะมีค่า pH เท่ากับ 7 สูงกว่า 7 เป็นด่างยิ่งเข้าใกล้ 14 ยิ่งเป็นด่างแก่ ส่วนค่า pH ต่ำกว่า 7 ถือว่าสารละลายมีความเป็นกรดเข้าใกล้ยิ่งต่ำกว่า 7 มากเท่าใดยิ่งมีความเป็นกรดมากเท่านั้น
2. ค่าความเป็นกรดเป็นด่างเป็นหนึ่งในตัวบ่งบอกการทำงานของปฏิกิริยาเคมีในร่างกายของเราครับ ค่า pH ที่เหมาะสมจะส่งผลให้อวัยวะภายในทำงานเป็นปกติ ซึ่งค่าปกติในเลือดคือ 7.36 และ 7.44 หากค่า pH ต่ำกว่า 7 หรือสูงกว่า 7.7 อาจเป็นสิ่งหนึ่งที่บ่งบอกถึงโรคหรือการทำงานที่ผิดปกติของอวัยวะภายในของเรา เช่น หาก pH ในเลือดเป็นกรดมี CO2 สูงจะส่งผลกระตุ้นให้เราต้องเพิ่มอัตราการหายใจเพื่อให้ปรับค่า pH ให้เป็นปกตินั่นเอง
3. จากแผนภาพพบว่า ไตกับปอดเป็นอวัยวะสนับสนุนที่สำคัญมากในการรักษาค่า pH ให้อยู่ใน 7.4 นอกจากนั้นภายในร่างกายของเรามีระบบบัพเฟอร์สำคัญอย่างน้อย 3 อย่างเพื่อรักษาค่า pH ได้แก่ กรด carbonic และ bicarbonate buffer สารคู่นี้มีความสำคัญมากที่สุด ต่อมาเป็น phosphate buffer ซึ่งมีบทบาทรองลงมา และประการสุดท้ายคือ โปรตีนที่จับกับฮีโมโกลบิน โดยจับกับ H+ หรือ O2 ได้หมด
4. จากภาพเดียวกันนั้น พบว่า ไตและปอดมีอิทธิพลต่อระบบ bicarbonate-acid buffer เช่น ขณะที่เราออกกำลังกาย กระบวนสลายสารอาหารให้ได้พลังงานผ่านขั้นตอนเรียกว่า glycolysis ทำให้ความเป็นกรดเพิ่มมากขึ้นเพราะมี lactate และ CO2 จึงมีผลต่อการเพิ่ม partial pressure ของ CO2 ในเลือด
5. ความเป็นกรดมีผลกระตุ้นตัวรับภายในก้านสมอง และตัวรับสารเคมีที่อยู่ในส่วนโค้งของเส้นเลือดใหญ่ aorta และ carotid artery การกระตุ้นจากความเป็นกรดทำให้ร่างกายรับรู้และเพิ่มความลึกและความเร็วในการหายใจ เราจึงหอบเหนื่อยและมีอัตราการหายใจเพิ่มขึ้นขณะที่ออกกำลังกาย การหายใจที่เพิ่มขึ้นเพราะร่างกายต้องการขับ CO2 เพื่อรักษาค่า pH นั่นเอง
6. ไตเป็นอวัยวะสำคัญที่ช่วยในการรักษา pH เช่นกัน โดยสร้าง bicarbonate และขับ H+ ออกทางปัสสาวะ ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วย COPD หรือ chronic obstructive pulmonary disease พวกเขาจะมี ค่า partial pressure CO2 สูงเรื้อรังและเหนี่ยวนำให้เกิด respiratory acidosis ได้ ไตจึงมาช่วยลดความเป็นกรดหรือเพิ่มค่า pH ด้วยการเพิ่มการสร้าง bicarbonate และขับกรดออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น แต่กลไกการทำงานปรับความเป็นกรดด่างของไตจะช้ากว่าปอดครับ
7. เลยทำให้เราพอสรุปได้ว่า carbonic acid-bicarbonate buffer มีความสำคัญในการรักษาความเป็นกรดด่างในร่างกายเราซึ่งขึ้นกับการประสานงานระหว่างไตกับปอด และในทางกลับกันหากใครโรคเกี่ยวกับปอดหรือไตจึงกระทบต่อการควบคุมสมดุลกรดด่างด้วย
8. กล่าวมาตั้งนานแล้วมาเกี่ยวอะไรกับ fascia ครูขอนำเสนอในอีกมุมมองให้นักเรียนนะครับ ตัวอย่างแรกคือ คนที่หายใจเร็วเรื้อรังหรือ chronic hyperventilation บางตำราเรียกว่า breathing pattern disorder แน่นอนครับ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มี CO2 ในเลือดต่ำจึงเรียกว่า hypocapnia
9. จากข้อ 8 แสดงว่าในเลือดของผู้ป่วยถือว่าเป็นด่าง ความเป็นด่างนี้เองกระตุ้นการหดตัวของหลอดเลือด และมีผลทำให้เส้นประสาทและกล้ามเนื้อไวต่อสิ่งเร้ามากขึ้น สิ่งที่ปรากฏคือ กล้ามเนื้อเกร็งและมีผลต่อการเกร็งของพังผืดตามมา จากการศึกษาของ Chaitow ในปี ค.ศ.2002 กลับพบว่าผู้ป่วย Hypocapnic alkalosis หรือเลือดเป็นด่างมีภาวะวิตกกังวล (anxiety) ร่วมด้วย แสดงว่า ยิ่งกังวลกล้ามเนื้อและพังผืดยิ่งเกร็ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องได้รับการรักษาจากแพทย์อย่างใกล้ชิดในการปรับค่า pH ก่อนจึงส่งต่อมาให้กลุ่มผู้ฝึกการออกกำลังกายรับช่วงครับ เพราะถ้าเราไม่ทราบโรคพื้นฐานที่ซ่อนอยู่บางครั้งการรักษาของเรากลับไม่ได้ผล
10. หรือแม้แต่ K+ (โปตัสเซียม) เป็นอิออนที่ซับซ้อนมากครับ จากการศึกษาพบว่า การออกกำลังกายทำให้ K+ นอกเซลล์กล้ามเนื้อสูงขึ้น ดังนั้นจึงมีรายงานว่าในนักวิ่งมาราธอนส่วนหนึ่งพึงตรวจร่างกายให้ดีก่อนการวิ่ง หากนักวิ่งท่านนั้นมีภาวะเสี่ยงต่อระดับ K+ สูงอาจกระทบต่อการเต้นของหัวใจได้ครับ
11. ภาวะ K+ นอกเซลล์กล้ามเนื้อสูงอาจสัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อเพลียล้า แต่กล้ามเนื้อเพลียล้ายังเกี่ยวข้องกับการเพิ่มอุณหภูมิในกล้ามเนื้อ การเกิดกรดแลกติค และการหลั่ง endogenous catecholamine ร่วมด้วยได้เช่นกัน
12. เมื่อร่างกายเกิดการอักเสบเช่น เอ็นอักเสบ หรือข้ออักเสบ ก็มีผลต่อการสะสมกรดเฉพาะที่ได้ เชื่อว่า ภาวะ pH ลดต่ำลงนี้อาจกระตุ้นตัวรับความเจ็บปวดในเอ็นหรือกล้ามเนื้อได้
จากการเรียนรู้เรื่องที่กล่าวมานี้พอสรุปถึงประโยชน์ได้ว่า
1. การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก นักกายภาพบำบัดควรทราบโรคพื้นฐานที่ผู้ป่วยหรือนักกีฬามีอยู่ การรักษาที่ดีควรดูสามองค์ประกอบสำคัญดังเคยกล่าวมาแล้วมาว่า ระบบพื้นฐานที่ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวคือ กล้ามเนื้อและกระดูก แต่เราต้องพิจารณาการทำงานของระบบประสาทซึ่งถือเป็น modulator ร่วมด้วย นอกจากนั้น ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบหัวใจ รวมถึงระบบ metabolism ซึ่งเป็น supporter ที่ควรพิจารณาประกอบด้วยเสมอ
2. อะไรบ้างเป็นปัจจัยกระทบต่อค่าความเป็นกรดด่างภายในเลือด และกระทบต่อกล้ามเนื้อและพังผืดอย่างไร จากการศึกษาและครูจะกล่าวในตอนต่อไปคือ สารที่กระทบต่อค่า pH และส่งผลต่อพังผืดได้แก่ growth factors, ฮอร์โมนเพศ, relaxin, cortisol และ lactate
3. การนวด การดัดดึงกระดูก การใช้เทคนิคเร่งเร้าหรือยับยั้งกล้ามเนื้อ การฝึกหายใจ การฝึกโยคะ พิลาทิศ การเล่นเวท มีผลอย่างไรต่อ pH ของร่างกายและกระทบต่อการทำงานของกล้ามเนื้อและพังผืดอย่างไร น่าสนใจมากจริงๆ
ยากหน่อยนะครับ สำหรับตอนนี้ แต่อยากเป็นกำลังใจให้นักเรียนได้พิจารณาหลายแง่มุม ในด้านปรัชญาครูเชื่อว่า บทความตอนนี้จะช่วยให้นักเรียนของครูเกิดแรงบันดาลใจในการค้นคว้าความรู้อย่างไม่รู้จบ และเคารพศรัทธาในวิชาชีพอื่นๆ นั่นหมายความว่า
เราจะทำงานเป็นทีม เพื่อประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย
บรรณานุกรม
https://musculoskeletalkey.com/the-influence-of-ph-and.../
https://www.amazon.com/Fascia-Sport.../dp/1909141070

*****************************************************************************************

Episode 239 ผลกระทบของ Corticosteroid ต่อหน้าที่การทำงานของแผ่นพังผืด
บ่ายวันที่ 4 มกราคม 2564 ครูได้รับกาแฟซองน้อยจากนักศึกษาฝึกงานชั้นปีที่สาม
สายตาทั้งหกคู่มองมาที่ครูอย่างมีความหมาย
“กรุณาแห่งหัวใจ” หากเป็นเมื่อวันเก่าที่ครูยังอาจไม่เข้าใจสิ่งที่เรียกว่า “Deep listening” อย่างลึกซึ้ง ครูก็คงดีใจเท่านั้นที่มีนักศึกษาเอากาแฟของโปรดมาให้
พระได้สร้างอัศจรรย์ขึ้นมาให้เราเห็นในทุกขณะแห่งปัจจุบัน
หัวใจดวงน้อย ๆ ตั้งใจรวมเงินที่พวกเขาเองยังหาเงินไม่ได้ รวบกันแล้วซื้อของที่ครูของเขาชอบมาให้
มนุษย์เกิดมาย่อมปรารถนาได้รับความรักและได้รักเช่นกันทุกคน ยกเว้น อริยบุคคลที่เปลี่ยนแปลงความรักเป็นเมตตา รักที่ไม่มีเงื่อนไข
ไม่ว่าจะหนักหรือเหนื่อยมากกว่านี้สักเท่าใด ความรักในซองกาแฟจะเกื้อหนุนชีวิตครูให้เพียรพยายามสอนต่อไปจนลมหายใจสุดท้าย
การจากกันระหว่างพวกเราในอนาคตข้างหน้าต้องเป็นการจากกันที่มีความหมายให้เราจดจำไปชั่วชีวิต เพราะครั้งหนึ่งเราเคยได้ชีวิตอยู่ด้วยกัน ได้รับและได้ให้ ซึ่งกันและกัน เป็นช่วงเวลาที่ดีที่สุดช่วงหนึ่ง
เมื่อวานครูเขียนค้างไว้ถึงเรื่องผลกระทบของค่า pH ต่อการทำงานของพังผืด วันนี้เพื่อให้เกิดข้อกระจ่างมากยิ่งขึ้น เราจะมาคุยกันต่อถึง
ปัจจัยที่มีผลต่อค่า pH และแผ่นพังผืด มาดูกันเป็นข้อๆนะ อาจจะต้องทยอยลงให้ทีละตัวครับ
1. Corticosteroid
เป็นเรื่องปกติสำหรับนักกีฬาที่ได้รับบาดเจ็บจากการฝึก หากระดับความเจ็บปวดรุนแรงการรับประทานยาแก้อักเสบกลุ่ม Non-steroidal anti-inflammatory drugs หรือ NSAIDs อาจไม่ค่อยได้ผล โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในนักกีฬาที่มีรอยโรคที่เอ็นกล้ามเนื้อ (tendinopathy) การใช้ยาต้านอาการอักเสบฉีดเฉพาะที่ในกลุ่มสเตียรอยด์จึงได้รับความนิยมมากกว่า แต่คุณหมอก็จะบอกผู้ป่วยว่า
“ฉีดบ่อยไม่ได้”
แม้ว่ากลไกของสเตียรอยด์คือการยับยั้งเอนไซม์ phospholipase A2 ซึ่งหลั่งออกมาเมื่อมีการอักเสบ แต่ผลโดยตรงหรือผลข้างเคียงกรณีที่ฉีดเข้าไปบริเวณเอ็นกล้ามเนื้อยังต้องการงานวิจัยสนับสนุนอีกพอควรครับ
จากการศึกษาในหนู rat ด้วยการฉีด methylprednisolone ไปยังเอ็นหางของหนูเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ฉีดน้ำเกลือพบว่า เอ็นหางของหนูที่ได้รับยาสเตียรอยด์ดังกล่าวทำให้ความแข็งแรงของแผ่นพังผืดและเอ็นกล้ามเนื้อบริเวณหางทนทานต่อแรงดึงน้อยลง นั่นคือ หางขาดง่ายนั่นเอง (Haraldsson และคณะ 2009)
นอกจากนั้นยังมีการศึกษาเพิ่มเติมว่าการฉีด corticosteroid มีผลกระทบต่อองค์ประกอบของ extracellular matrix ในพังผืดและทำให้ความแข็งแรงต่อการรับแรงดึงในแผ่นพังผืดลดลง (Fratzl และคณะ 1998)
ยิ่งไปกว่านั้น การฉีด corticosteroid ส่งผลลดการแสดงออกของจีน ชื่อ decorin นั่นหมายความว่า เกิดผลการยับยั้งการทำงานของเซลล์ที่สร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันให้ tendon แข็งแรง คือ tenocyte และกดการสร้างเส้นใยคอลลาเจนอีกด้วย (Chen และคณะ 2007) และที่น่าสนใจคือเมื่อเอ็นกล้ามเนื้อเกิดการฉีกขาด การฉีด corticosteroid ยังทำให้กระบวนการซ่อมแซมของเอ็นกล้ามเนื้อช้าลงอีกด้วย
นี่คือเหตุผลที่คุณหมอบอกเราว่าในอาการปวดแผ่นพังผืดหรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันไม่ว่าจะเป็นเอ็นกล้ามเนื้อหรือเอ็นยึดกระดูกไม่ควรใช้การฉีดสเตียรอยด์บ่อย เพราะผลที่ได้คือ ความแข็งแรงของโครงสร้างเหล่านี้จะแย่ลงเนื่องจากยาดังกล่าวมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงค่าความเป็นกรดด่างบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บได้ครับ
ค่อยเรียนรู้กันไปนะครับ ครูได้รับแรงเสริมทางบวกจากนักเรียน ทุกข้อความคิดเห็นกำลังใจที่ส่งให้มา รับไว้ด้วยความถ่อมใจและขอบคุณในเมตตาของทุกท่าน
ในความเป็นไปไม่ได้ที่จะได้สมบูรณ์แบบ แต่ครูจะเป็นครูในรูปแบบของครูที่อาจพร่องความสมบูรณ์ แต่ในความพร่องนั้นมีคำว่า “เต็มที่” อยู่ด้วยเสมอ
รักนะครับ
บรรณานุกรม
Schleip R, Findley TW, Chaitow L, Huijing PA. Fascia: The tensional network of the human body. Churchil Livingstone, London, 2012.

****************************

Episode 240 สิ่งที่ซ่อนไว้เบื้องหลังการอ่านร่างกาย
การอ่านร่างกายเป็นการใช้ทักษะขั้นสูงในการมองว่าร่างกายของผู้ป่วยมีการเรียงตัวหรือ alignment ผิดปกติหรือไม่ แต่สิ่งที่ยากกว่านั้นคือ
ผิดไปจากปกตินั้น เป็นผิดปกติจริงหรือเป็นปกติของคนนั้นหรือไม่
และถ้าผิดปกติจริง โครงสร้างใดเป็นโครงสร้างหลักของปัญหา และมีโครงสร้างรองส่วนใดได้รับผลกระทบ
พูดง่ายแต่ทำให้ได้จริงเป็นเรื่องยากมากครับ
ปรมาจารย์ Janda และ Kuchera ได้ใช้เวลาทั้งชีวิตของท่านในการบอกแนวทางหรือ key ให้ผู้รักษาได้พอคลำทางไปได้ว่า postural change ที่ปรากฏแก่สายตานั้นเวลาเราอ่านแผนที่ร่างกายเราพบสิ่งใด
การอ่านร่างกายเป็นการมองแล้วคาดการณ์ว่าอาจเกิดความผิดปกติจากสิ่งใด แต่การทดสอบจำเพาะผู้รักษาควรนำมาใช้ประกอบการยืนยันว่าสิ่งที่เราคาดการณ์นั้นผิดหรือถูกและเมื่อให้การรักษาไปแล้วผู้ป่วยดีขึ้นจริงหรือไม่
เมื่อเป็นดังนี้เราลองมาดูกันแบบง่ายๆ ครูขออนุญาตแบ่งการเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อที่ส่งผลกระทบต่อ posture เป็นสองกลุ่มหลักคือ กลุ่ม locked short หรือ tightness กับกลุ่ม locked long หรือ weakness
1. จากการอ่านร่างกายเมื่อเห็นหัวไหล่ของผู้ป่วยอยู่ในลักษณะยกขึ้น หรือ Gothic shoulder เรามักนึกถึงการหดสั้นของกล้ามเนื้อ upper trapezius กับ levator scapulae
2. หากไหล่งุ้มมาด้านหน้าและต้นแขนหมุนเข้าทางด้านในเรามักนึกถึงการหดสั้นของกล้ามเนื้อ Pectoral บางตำราเน้น pectoralis major บางตำราเน้นไปยัง pectoralis minor
3. ภาวะ Forward head posture มักเกี่ยวข้องกับ Sternocleidomastoid กล้ามเนื้อมัดนี้หน้าที่ลึกลับเพราะการทำงานเหนือ C3 มักทำให้เกิดการเหยียดศีรษะไปทางด้านหลัง หากทำงานต่ำกว่า C3 มักเกี่ยวข้องกับการก้มคอ
4. Stooped posture ร่วมกับ sway back และ เข่างอเล็กน้อย อย่าลืมกล้ามเนื้อ Iliopsoas
5. จำกัดการเคลื่อนไหวของกะบังลมด้านหลังสัมพันธ์กับกล้ามเนื้อ Quadratus lumborum ประเด็นนี้ถ้าศึกษา postural respiration จะเกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อถึง 29 มัด ถ้ามีโอกาสจะสอนให้นะครับ
6. หากปัญหาเกิดที่ Hamstrings มีภาวะหดสั้นมักทำให้เกิดการหมุนของกระดูกเชิงกรานไปทางด้านหลัง
7. ข้อสะโพกของขาด้านใดด้านหนึ่งหมุนออกทางด้านนอกมกเกิด มักนึกถึงกล้ามเนื้อ piriformis จริง ๆ แล้วควรนึกถึง Gemilli muscles, quadratus femoris ร่วมด้วย
8. กางสะโพกลำบากร่วมกับมีเชิงกรานเอียง มักนึกถึงการหดสั้นของกล้ามเนื้อ hip adductor ถ้าเป็นนักกีฬาอย่าลืมดูภาวะไม่แข็งแรงของกล้ามเนื้อ rectus abdominis ร่วมด้วย
9. เท้าด้านที่มีปัญหามีลักษณะคว่ำลงมักสงสัยกล้ามเนื้อ Gastrocnemius และ soleus หดสั้น
และแน่นอนครับ จากการ locked short ของกล้ามเนื้อ จะส่งคำสั่งยับยั้งไปยังกล้ามเนื้อกลุ่มตรงกันข้ามที่มี locked long ให้เกิด weakness ถ้ากล้ามเนื้อไม่แข็งแรง การอ่านร่างกายสามารถแนะนำได้ดังนี้
1. การเกิด winged scapula มักนึกถึงการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ Serratus anterior แต่ถ้าเป็น scapular dyskinesia อาจต้องนึกถึง Rhoboideus muscles ร่วมด้วย
2. หากเห็นพื้นที่ระหว่างกระดูกสะบักเป็นร่องหรือแบนลงมากผิดปกติ อย่าทิ้งกล้ามเนื้อ Rhomboid และกล้ามเนื้อ middle trapezius
3. ภาวะศีรษะยื่นควรตรวจกำลังกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อกลุ่มก้มคอ
4. หากทดสอบ Trenderlenberg sign ได้ผลบวกนึกถึงกล้ามเนื้อ gluteus medius
5. ถ้าเวลาเดินมีลักษณะกระเผลกให้ตรวจ กล้ามเนื้อ Gluteus maximus กับ minimus ว่าอ่อนแรงหรือไม่
6. เอวแอ่นมากให้นึกถึงการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ rectus abdominis
7. นิ้วเท้าทิ้งลงหรือ toe drop มักนึกถึง Tibialis anterior
จากองค์ความรู้ดังกล่าวทำให้ครูเกิดแนวทางในการตรวจประเมินและการรักษาว่า
1. การไล่เรียงจำนวน 16 ข้อที่กล่าวมา เป็นการประเมินคร่าวก่อน และต้องเก็บข้อมูลจากกล้ามเนื้อย่อย ๆที่มีผลอีก
2. ต้องหาให้ได้ว่า ปัญหาของกล้ามเนื้อที่กล่าวมาทั้งหมดเกิดจากสาเหตุใดจริง อันนี้เล่าถึง 100 วันก็ไม่จบ
3. แนวทางนี้ทำให้เราเห็นการปรับตัวชดเชยเกี่ยวกับ posture และรู้เลยว่าการรักษาชุดกล้ามเนื้อจะได้ผลดีการรักษาเพียงเฉพาะที่
4. การรักษากลุ่ม postural disorder ต้องใช้เวลา และจะได้ผลดีหรือไม่ขึ้นกับความตั้งใจของผู้ป่วยด้วยครับ
ครูเคยฝันไว้ว่าสักวันอาจมีวาสนาได้สอน Kinesiology เต็มรูปแบบเสียที ไม่ใช่ Biomechanics อย่างเดียว เพราะ Kinesiology เป็นวิชาที่สนุกมากครับและสอดแทรก Biomechanics ให้กลมกลืนกับ Neuroscience และ physiology รวมกับ Anatomy อย่างออกรสออกชาติ
เราจะแบ่งปันช่วยเหลือกันไปนะครับ ตามกำลังที่มี
รักนะครับ
บรรณานุกรม
https://slideplayer.com/slide/5287924/
Chaitow L, DeLany J. Clinical application of neuromuscular techniques. Churchill Livingstone, London, 2011.
https://uncexss.wordpress.com/tag/muscle-imbalance/
แก้ไขล่าสุดโดย siri เมื่อ เสาร์ ก.พ. 13, 2021 9:18 pm, แก้ไขไปแล้ว 3 ครั้ง.

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » อังคาร ม.ค. 05, 2021 6:50 pm

Episode 241 ธรรมชาติของแผ่นพังผืด (The nature of fascia)

https://www.facebook.com/59260320743988 ... 493714055/

วันที่ 5 มกราคม 2564 เป็นวันสุดท้ายของการฝึกงานทางคลินิกของกลุ่มที่หนึ่ง เราได้สนทนาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันหลังจากฝึกงานเสร็จ

แม้เราอยากให้เวลาเดินช้า แต่ทุกอย่างต้องผ่านไปจนจบ

ธรรมชาติแสดงความเป็นจริงอีกครั้งเพราะเราต้องแยกย้ายกันไปตามหน้าที่ แต่เราสัญญากันว่า วันเสาร์ที่ 9 มกราคม 2564 เรามีนัดหมายสอน Postural respiration ให้กันอีก

ช่างเป็นภาพที่น่าดีใจ หกชีวิตผ่านเข้ามาฝึกงานด้วยกันแล้วจบออกไปด้วยแววตาแห่งความสุข


เป็นเสียงบอกที่ชื่นใจว่าพวกเขาอยากเก่ง Orthopaedic physical therapy จริงๆขอบอกเลยว่า พวกหนูทุกคนเก่งเกินวัย ครูขอบคุณในความตั้งใจและใส่ใจในการดูแลผู้ป่วย น้ำเสียงที่ผู้ป่วยบอกหนูกับแววตาที่หนูบอกผู้ป่วย

ภาพนี้แหละจะนำพาชีวิตหนูเจริญ

วันนี้ครูขอแบ่งปันเรื่อง Fascia อีกตอนหนึ่งให้นักเรียน แต่ตอนนี้เป็นเรื่องที่น่าสนใจอีกเรื่องครับ เพราะหาก Fascia คือใครสักคนที่เราเริ่มรู้จัก

ความรู้ในตอนนี้จะเป็นการบอกว่านิสัยของเขาเป็นอย่างไร ถ้าเราเข้าใจธรรมชาติของเขา เราจะเข้าใจวิธีการตรวจประเมินและการรักษาเขาได้อย่างเหมาะสม ค่อย ๆ อ่านไปทีละข้อนะครับ

1. ใน Fascia มีเส้นใยคอลลาเจนและอิลาสติน แน่นอน เขาต้องมีความยืดหยุ่น เนื่องจาก Fascia ส่วนหนึ่งหุ้มรอบกล้ามเนื้อ เมื่อกล้ามเนื้อมีการขยายขึ้นอาจจะเกิดจากการออกกำลังกาย แผ่น Fascia รอบ ๆพร้อมที่จะขยายขนาดตามกล้ามเนื้อไปได้เช่นกัน ดังนั้นถ้าแผ่น Fascia ไม่มีความยืดหยุ่นเขาย่อมจำกัดการทำงานของกล้ามเนื้อ หรืออวัยวะภายในและลดประสิทธิภาพของการเคลื่อนไหวลง ธรรมชาติข้อนี้ของเขาเรียกว่า Elasticity หรือ Springiness หรือ Resilience แล้วแต่ตำราเล่มใดจะใช้คำใดก็ได้

2. Plasticity แผ่น Fascia แม้จะยืดหยุ่นแต่ก็มีขีดจำกัดของความยืดหยุ่นหรือ Elastic limit หากมีแรงกระทำให้เขาต้องยืดต่อไปจากจุดจำกัด เมื่อหยุดให้แรงกระทำ เขาจะคลากและไม่สามารถกลับคืนสู่ความยาวเดิมได้อย่างสมบูรณ์ เหมือนคนที่อ้วนมาก ๆ เวลาลดน้ำหนักลงแล้วผิวหนังจะแตกลาย เพราะว่าเนื้อเยื่อผิวหนังเข้าสู่ plasticity หรือคลากแล้ว

3. Thixotropy เราต้องแม่นในโครงสร้างของ Fascia ว่าเขามีน้ำหล่อเลี้ยงอยู่ คุณสมบัติข้อนี้ต้องขออธิบายเกี่ยวกับ น้ำมันเครื่องรถยนต์ก่อนนะครับ เวลาเราซื้อมาทีแรกเขาจะหนืดมากพอใส่เข้าไปในเครื่องยนต์แล้วเกิดการเคลื่อนที่และใช้งาน น้ำมันเครื่องจะเหลวขึ้น คุณสมบัติเช่นนี้เรียกว่า Thixotropy เช่นกันกับใน Fascia ซึ่งมีของเหลวหล่อลื่นอยู่ไม่ได้แห้งๆนะครับ พอได้รับแรงกระทำ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แรงเฉือน ของเหลวใน Fascia จะเกิดการเคลื่อนไหวไปมาซ้ำ ๆ จนความหนืดลดลง ส่งผลให้การเคลื่อนไหวของร่างกายดีขึ้น การขนส่งอาหาร ออกซิเจน รวมถึงการขนย้ายของเสียในแผ่น fascia ดีขึ้นด้วยครับ เมื่อความเหนียวของของเหลวลดลงไหลเวียนดีไม่เกิดการอุดกั้น แรงดันที่กระทำต่อตัวรับความเจ็บปวดก็ลดลงตาม ดังนั้นจุดกดเจ็บบนแผ่น Fascia จะทุเลาด้วยประการฉะนี้

4. Creep เมื่อเรายืดแผ่น fascia ด้วยแรงคงที่ เมื่อเวลาผ่านไปทำให้แผ่นพังผืดนี้ขยายความยาวขึ้นได้ ดังนั้นเวลาเรายืดกล้ามเนื้อค้างไว้ หรือเล่นอาสนะ เมื่อกล้ามเนื้อยืดออกแผ่นพังผืดจึงยืดตาม หากการคงค้างของท่าเป็นแรงกระทำเท่าเดิมเราเรียกว่า creep ครับ

5. Stress relaxation แรกให้แรงกระทำแก่ fascia แผ่นดังกล่าวนี้สามารถผ่อนแรงกระทำให้กระจายไปทั่วผืนได้ เมื่อเวลาผ่านไป เราเรียกว่า Stress relaxation

6. จากคุณสมบัติข้อ 4 และ 5 ถือว่า fascia มีทั้งความแข็งและความเหนียว จึงเรียกว่ามี Viscoelasticity

7. และเมื่อ fascia ได้รับแรงกระทำมากเกินก็สามารถทำให้เขาคลากได้ คุณสมบัตินี้เรียกว่ามี Viscoplastic character

8. เมื่อแผ่นพังผืดมีการเคลื่อนไหวของเหลวที่หล่อเลี้ยงอยู่รอบ ๆจะเกิดการเคลื่อนไหว เช่น เมื่อยืด น้ำในแผ่นพังผืดจะไหลออกจากแผ่น เมื่อเราหยุดการยืดของเหลวจะไหลกลับคืนสู่แผ่นพังผืดได้เหมือนเดิม คุณสมบัตินี้เรียกว่า Hydraulic character

เมื่อนักเรียนเข้าใจธรรมชาติทั้งแปดข้อของ Facia แล้ว เราจะก้าวไปสู่ความเข้าใจว่า Facia ตอบสนองต่อแรงกระทำมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องดังนี้

1. ขนาดของแรงที่กระทำ

2. พื้นที่ผิวของแผ่นพังผืดที่รับแรงกระทำว่าใหญ่หรือเล็กเพียงใด ถ้าพื้นที่ผิวแคบแต่รับแรงปริมาณมาก อาจเกิดภาวะคลากหรือฉีกขาดได้ง่ายครับ ดังนั้นเวลาวิ่ง fascia ของกล้ามเนื้อขาจะฉีกง่ายกว่า Thoracolumbar fascia ครับ ถ้าวิ่งจนแผ่นพังผืดหลังฉีกได้คงวิ่งหนีตำรวจเวลาจับไพ่แหละจ้า

3. ระยะเวลาที่ได้รับแรงกระทำ ยิ่งนานยิ่งคลากง่าย

4. ลักษณะแรงกระทำขนานหรือตั้งฉากกับแนวการเรียงตัวของเส้นใยคอลลาเจน นี่ก็เป็นอีกเหตุผลหนึ่งในการอธิบายว่า ทำไมเอ็นกล้ามเนื้อรับแรงกระทำได้น้อยกว่าเอ็นยึดกระดูก นั่นเป็นเพราะว่า เอ็นยึดกระดูกมีการเรียงเส้นใยคอลลาเจนในหลายทิศทาง จึงรับแรงกระทำได้หลายทิศทางเช่นกัน หรือ Thoracolumbar fascia มีเส้นใยคอลลาเจนไขว้กันหนาแน่นมาก การรับแรงกระทำแทบทุกทิศ ไม่ว่าจะก้ม เหยียด หมุน เอียง นางสู้ตาย และไม่ขาดง่ายๆจ้า

5. ความสามารถให้น้ำผ่านเข้าออกของ Fascia แผ่นพังผืดที่อิ่มน้ำจะมีความหล่อลื่นสูงเคลื่อนไหวได้ดีกว่าแผ่นที่แห้ง และแน่นอน เวลาเราแก่ มันแห้งจริง ๆนะ (แห้งทุกที่)

6. อายุ เพศ ลักษณะการฝึกฝนหรือออกกำลังกาย มีผลต่อคุณสมบัติการรับแรงกระทำทั้งสิ้น เช่น เพศหญิงมีความแข็งแรงของเอ็นกล้ามเนื้อหรือเอ็นยึดกระดูกน้อยกว่าชาย อายุน้อยแผ่น fascia มีความยืดหยุ่นมากกว่าคนชรา แต่ชราแล้วมีหนังนะคะที่เหนียวกว่าเด็ก

ขอให้นักเรียนมีความสุข และมีพื้นฐานที่แน่น
อย่าลืมบุญคุณของตัวอักษรแรก เพราะเราเขียนประโยคได้เพราะเขา
เทคนิคทุกอย่างในการรักษามาจากพื้นฐาน อย่าทิ้งเขานะครับ
ขอให้ทุกท่านปลอดภัยจากโควิดนะครับ รักเสมอ

บรรณานุกรม
https://rolfing.org/fascial-tissue-pain-generators/
Chaitow L, DeLany J. Clinical application of neuromuscular techniques. Churchill Livingstone, London, 2011.

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » ศุกร์ ม.ค. 15, 2021 10:36 pm

**********************************************************************************

Episode 242 หากเราหยุดการเคลื่อนไหว สิ่งใดจะเกิดกับ Fascia
วันนี้ครูอยากแบ่งปันเรื่องราวของ Fascia ต่อด้วยการตั้งคำถามง่ายๆว่า
“ถ้าเนื้อเยื่อหรือส่วนของร่างกายของเราหยุดนิ่ง ไม่มีการเคลื่อนไหว จะส่งผลต่อโครงสร้างและการทำงานของ fascia หรือไม่ อย่างไร” เรามาตามกันทีละข้อนะครับ
1. เคยได้ยินคำว่า Movement organizes fascia ไหมครับ คำนี้เก๋เนาะ เพราะนักวิชาการที่ชำนาญเรื่อง Fascia ได้พยายามบอกเราว่า การติดขัดของ fascia หรือการเกิด Fascial adhesions มักเกิดจาก การจำกัดการเคลื่อนไหว (การใส่เฝือก การนั่งหรือนอนนาน การนอนติดเตียงของผู้ป่วย หรือภาวะที่ไม่ออกกำลังกาย) นอกนั้น adhesion ยังเกิดกับอาการอักเสบของเนื้อเยื่อและพังผืด หรือการฉีกขาดระดับที่มองด้วยตาเปล่าไม่เห็นอันมักเกิดการออกกำลังกายที่หนักเกินไปก็ได้
2. องค์ความรู้พื้นฐานเชื่อว่าใน Fascia สุขภาพดีการเคลื่อนไหวระหว่างชั้นของ fascia จะไม่ติดขัด การขยับไปมาของแผ่น fascia ขณะที่เคลื่อนไหวมีผลในการกระตุ้น proprioceptor มากมายใน sliding zone จากจุดนี้เองทำให้เกิดคำว่า การเคลื่อนไหวช่วยการทำงานของพังผืด เพราะสัญญานไฟฟ้าจากตัวรับ ประมวลการเคลื่อนไหว ส่งผลให้แผ่นพังผืดเองมีเหตุการณ์หนึ่งเกิดขึ้นอย่างประหลาด
3. นั่นคือ Remodeling การเคลื่อนไหวช่วยให้การบาดเจ็บของพังผืดฟื้นตัวและเกิดการจัดเรียงเส้นใยคอลลาเจนใหม่ระหว่าง 6-24 เดือน ดังนั้นเวลาที่เกิดการบาดเจ็บ ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อ เอ็นกล้ามเนื้อ หรือเอ็นยึดกระดูก แผ่น fascia ที่หุ้มได้รับผลกระทบด้วยทั้งนั้น และหากเราไม่ได้เคลื่อนไหวส่วนนั้นนานเกินไป การสร้างพังผืดที่เรียงเส้นใยคอลลาเจนไม่เป็นระเบียบ จะทำให้เกิด ปุ่มปมของแผ่นพังผืดเวลาที่กดลงหรือเคลื่อนนิ้วสัมผัสจะเหมือนเราสะดุดก้อนอะไรบางอย่าง ที่แตกต่างจากก้อนจุดกดเจ็บในกล้ามเนื้อ
4. จากการศึกษาพบว่าเมื่อเนื้อเยื่อถูกจำกัดการเคลื่อนไหวต่อเนื่องประมาณ 12 สัปดาห์เส้นใยคอลลาเจนของเนื้อเยื่อหรือแผ่นพังผืดบริเวณที่ถูกจำกัดจะเกิดการฉีกขาดและเสื่อมสลายไป นักวิทยาศาสตร์พบว่า ความผิดปกติดังกล่าวเกิดจากการสูญเสีย glycosaminoglycans และเนื่องจากโมเลกุลดังกล่าวเป็นโมเลกุลมีขั้วและดูดซับน้ำได้ หากเราสูญเสียเขาไป แสดงถึงแผ่นพังผืดนั้นจะสูญเสียน้ำหล่อลื่นหรือ dehydration ได้ครับ
5. จากข้อ 4 ผลกระทบคือ การหล่อลื่นระหว่างแผ่น fascia จะลดน้อยลง ช่องว่างระหว่างชั้น fascia แคบเข้า นึกถึงการเสียดสีของแผ่นพังผืดสองชั้นที่แห้งสิครับ มันคงฝืดและทำให้เส้นใยคอลลาเจนที่อยู่ในพังผืดแต่ละแผ่นนั้นฉีกขาดได้เช่นกัน
6. เมื่อเส้นใยคอลลาเจนเกิดการฉีกขาด จะเกิดคำสั่งกระตุ้น fibroblast ให้สร้างเส้นใยคอลลาเจนทดแทน แต่เมื่อ fascia ถูกจำกัดการเคลื่อนไหวจึงเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้เส้นใยคอลลาเจนที่สร้างใหม่เกิดการไขว้กันไปมาไม่เป็นระเบียบเหมือนเดิมหรือเกิด crosslinkage นั่นเอง
7. การเกิด crosslinkage ของเส้นใยคอลลาเจนมีผลลดความยืดหยุ่นของแผ่นพังผืดนั้น และเหนี่ยวนำให้เกิดความผิดปกติในบริเวณที่กว้างขึ้นต่อไป
8. เหตุผลนี่เอง ในระยะที่อาการปวดเริ่มลดลง ผู้ป่วยมักได้รับ myofascial release ไม่ว่าจะเป็นการนวด การคลึง หรือการใช้ปืนยิง (ซึ่งกำลังได้รับความนิยมอยู่ในขณะนี้) และหากผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้บ้างการเคลื่อนไหวเป็นวิธีการสำคัญ เพราะแรงจากการหดตัวนี้ทำให้กล้ามเนื้อทำงานตามหน้าที่ดั้งเดิมของเขา เมื่อแรงกระทำมีต่อกล้ามเนื้อ แผ่น fascia จะได้รับแรงนั้นด้วย และลดการ crosslinkage ที่จะเกิดใหม่ได้ อันที่เกิดแล้วจะใช้ shock wave หรือ lazer หรือ หัตถบำบัดก็แล้วแต่ได้ทุกอย่างครับ
9. การเคลื่อนไหวทำให้เกิดการไถลของ fascia จึงเกิดการส่งสัญญาณจาก proprioceptor ไปประมวลยังระบบประสาทส่วนกลาง หากการเคลื่อนไหวนั้นยังมีความผิดปกติ และถูกจำกัดด้วยความเจ็บปวดหรือความติดขัดใดก็ตาม ร่างกายจะหาสมดุลใหม่ การออกกำลังกายจึงเป็นการช่วยค้นหาสมดุลเก่าให้ใกล้เคียงที่สุดเท่าที่จะทำได้
10. และการออกกำลังกายยังช่วยหาสมดุลใหม่ที่เหมาะสมในกรณีที่การปรับตัวของ fascia หรือเนื้อเยื่ออื่น ๆ อยู่ในสภาพที่กู้กลับมาเหมือนเดิมไม่ได้แล้ว
อย่ามองข้ามการเคลื่อนไหวนะครับ เพราะ Movement organizes fascia
ครูได้สัญญากับครูสุขว่าจะเขียนบทนี้ให้เขา ตอนนี้ครูได้ทำตามสัญญาแม้ว่าน้องเขาจะจากไปนานแล้วก็ตาม (คือนางอยู่ในบ้านเรียบร้อยแล้ว)
รักเสมอ
บรรณานุกรม
http://www.aspirationcommunityyoga.com/ ... anize-your...
https://www.sciencedirect.com/.../pii/S235230931930015X
Chaitow L, DeLany J. Clinical application of neuromuscular techniques. Churchill Livingstone, London, 2011.

***********************************************************************

Episode 243 เมื่อยืดกล้ามเนื้อ iliopsoas และ piriformis สามารถลดอาการปวดก้นกบได้หรือไม่
หลายคนคงเคยล้มก้นกระแทก แล้วเจ็บที่กลางกระดูกก้นกบ แม้จะเป็นความผิดปกติที่พบได้ไม่บ่อยนัก แต่เมื่อพบแล้วเท่าที่ฟังจากผู้ป่วย
“เจ็บจนเข้าใจ” เลยทีเดียว
ราวปี ค.ศ.1859 Simpson เป็นนักวิทยาศาสตร์คนแรกที่ได้ตั้งชื่ออาการปวดก้นกบนี้ว่า
“Coccydynia หรือ Coccygodynia”
กระดูก coccyx มาจากรากศัพท์ภาษากรีกแปลว่า จะงอยปากนก (Lirette et al., 2014)
เรามาติดตามเรื่องราวกันดีกว่าครับว่าทำไมนักวิทยาศาสตร์ตั้งสมมุติฐานว่าเมื่อยืดกล้ามเนื้อ Hamstrings และ piriformis สามารถลดอาการปวดก้นกบได้
1. กระดูก coccyx เป็นส่วนปลายด้านล่างสุดของลำกระดูกสันหลัง มีจำนวน 3-5 ชิ้นแต่เชื่อมต่อกันกลายเป็นชิ้นเดียว บ้างเรียกว่ากระดูกหาง และเชื่อว่าพอเราไม่ได้ใช้หางในการกำหนดทิศทางการเคลื่อนไหวกระดูกส่วนนี้เลยลดรูปหดสั้นลง (ตายแล้ว โชคดีนะที่ปากไม่ได้ยืดออกตามการใช้งาน)
2. กระดูกชิ้นนี้เป็นที่เกาะของเอ็น anterior และ posterior sacrococcygeal เอ็น anococcygeal หรือบางตำราเรียกเป็นกล้ามเนื้อ levator ani ก็ได้ เพราะกล้ามเนื้อเล็กมากจนคล้ายเอ็น
3. หน้าที่ของ coccyx คือรับน้ำหนักร่างกายขณะที่เรานั่ง ปกติเวลาเรานั่งจะมี coccyx และ ischial tuberosity เป็นกระดูกส่วนที่รับน้ำหนัก แต่ coccyx รับน้ำหนักมากกว่า ischial tuberosity ในกรณีที่เรานั่งเอนลำตัวไปด้านหลัง (Johnson, 1981)
4. จากการศึกษาพบว่า Coccydynia พบในเพศหญิงมากกว่าชายถึง 5 เท่า นั่นเอาจเป็นเพราะระกว่างการคลอดบุตรเมื่อเด็กเคลื่อนตัวออกจากเชิงกรานอาจมีแรงกระทำต่อ coccyx ตามแรงเบ่งได้ ส่วนสาเหตุอื่นคือตกจากที่สูงก้นจ้ำเบ้า นั่งทำงานบนเก้าอี้เบาะแข็งเป็นเวลานานๆ
5. ในกรณีเป็นการปวดก้นกบชนิดที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุหรือ Non-traumatic coccydynia มักเกิดจากข้อต่อ sacrococcygeal เสื่อมตามวัย ภาวะติดเชื้อ การเคลื่อนไหวของข้อมากหรือน้อยไป นอกจากนั้นยังมีการศึกษาพบว่าคนอ้วนมีโอกาสปวดก้นกบได้มากกว่าคนผอม (รอดตัวไป เพราะเราอ้วนมากกกกก)
6. นักมานุษยวิทยาค้นพบอีกว่าเหตุที่เพศหญิงมีโอกาสเสี่ยงต่อการปวดก้นกบมากกว่าชายถึงห้าเท่าอาจมาจากกระดูก coccyx ของเพศหญิงยาวกกว่าเพศชาย (Patijn et al., 2010; Maigne, 2001)
7. อาการปวดก้นกบอาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆได้ที่ไม่ได้เป็นรอยโรคของก้นกบเอง ได้แก่ อาการปวดหลังส่วนล่าง ความผิดปกติของกล้ามเนื้อพื้นเชิงกราน ความเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลังบริเวณเอว หรือภาวะติดเชื้อก็ได้ (Nathan et al., 2010; Patijn et al., 2010; Emerson and Speece, 2012)
8. คุณหมอท่านมีเกณฑ์การวินิจฉัย coccydynia ด้วยนะครับ ได้แก่ 1) มีจุดกดเจ็บบริเวณก้นกบ 2) หากไม่พบจุดกดเจ็บอาการปวดอาจแผ่ร้าวมาจากโครงสร้างอื่นดังที่กล่าวมาก่อนหน้านี้ 3) ปวดเมื่อนั่งนานๆโดยเฉพาะท่านั่งเอนหลังและนั่งบนเก้าอี้เบาะแข็ง 4) อาการปวดดีขึ้นเมื่อยืนหรือเดิน
9. การรักษาประกอบด้วย ไม่นั่งนานเกินไปจนมีอาการปวด การทำเบาะเก้าอี้ให้นุ่ม การยืดกล้ามเนื้อ การนวด การดัดดึงข้อต่อ การฉีดสเตียรอยด์ หรือการสอนเรื่อง posture แก่ผู้ป่วย
10. หากการรักษาในข้อ 9 ไม่ได้ผล การผ่าตัดกระดูก้นกบมักเป็นตัวเลือกสุดท้ายที่คุณหมดตัดสินใจเรียกว่าทำ coccygectomy
11. ประเด็นที่น่าสนใจ คือ ทำไมนักวิทยาศาสตร์คิดว่าการยืดกล้ามเนื้อ iliopsoas กับ piriformis จะช่วยลดอาการปวดได้ นั่นอาจเป็นเพราะงานของ Issac และ Bookhout ในปี ค.ศ.2006 พบว่าสาเหตุหนึ่งของการเกิด coccydynis เกิดจาก sacral rotation อันเนื่องมาจากการ tight ของกล้ามเนื้อ piriformis
12. อีกงานหนึ่งคือภาวะ tight ของกล้ามเนื้อ iliopsoas มีผลต่อการหมุนของกระดูกเชิงกรานไปทางด้านหน้าและการเพิ่มของ lumbar lordosis หรือเกิด counternutationนั่นเอง เชื่อกันว่าหากกล้ามเนื้อมัดนี้ tight มีผลต่อการเกิด coccydynia ด้วยครับ
จากข้อ 11-12 ทำให้นักวิทยาศาสตร์อยากรู้ว่าถ้าเรายืดกล้ามเนื้อ iliopsoas และ piriformis แล้วอาการปวดก้นกบจะดีขึ้นหรือไม่
เรื่องนี้พอทำให้เราอยากติดตามตอนต่อไปในแง่มุมที่ว่า
1. สมมุติฐานดังกล่าวจริงหรือไม่
2. ถ้าจริงแล้วใช้กลไกใดอธิบายผลการลดอาการปวดก้นกบจากการยืดกล้ามเนื้อดังกล่าวว่ามีที่ไปที่มาอย่างไร
ด้วยเกรงว่าจะยาวเกินไป ในตอนต่อไปจะขออธิบายในรายละเอียดให้นักเรียนได้อ่านนะครับ ขอบคุณที่ติดตามอ่านเรื่อยมา ด้วยความรักนะครับ
บรรณานุกรม
Mohanty PP, Pattnaik M. Effect of stretching of piriformis and iliopsoas in coccydynia. JBMT 21(2017) 743-746.
https://www.pinterest.com/pin/425379127306999698/
https://www.thebodyrefinery.com.au/my-pain-in-the-butt.../

***********************************

Episode 244 ยืดกล้ามเนื้อ iliopsoas และ piriformis เพื่อลดอาการปวดก้นกบ
ผลที่มาจากเหตุซับซ้อน วิธีการแก้ไขมักมีความซับซ้อนเช่นกัน
เมื่อคืนเราคุยค้างกันไว้ว่านักวิทยาศาสตร์เชื่อถึงการยืดกล้ามเนื้อ iliopsoas และ piriformis ว่าลดอาการปวดก้นกบได้
คิดได้ยังไง และยังไม่พอนะครับ วันนี้มีการค้นคว้าต่อไปถึงกระดูกสันหลังบริเวณอกหรือ thoracic spine ด้วยว่าเขามีผลกระทบต่ออาการปวดก้นกบด้วย
น่าสนใจจริงๆ
สิ่งที่ลึกซึ้งยังคงลึกซึ้งต่อไป.......
องค์ความรู้จริงๆแล้วมาจากความอยากรู้อยากเห็นและคิดค้นอย่างเป็นระบบจนตกผลึกออกมา เมื่อวานเราพูดถึง Coccydynia แล้ว วันนี้เรามาเรียนรู้กันต่อนะครับว่า ทำไมเขาถึงอยากยืดกล้ามเนื้อสองมัดนี้ในการรักษาอาการปวดก้นกบ
1. การเกิด shortening ของกล้ามเนื้อ Iliopsoas ทำให้เกิดการหมุนของกระดูกเชิงกรานไปด้านหน้าและทำให้เอวแอ่น (หรือเพิ่ม lumbar lordosis) และนำไปสู่การส่งผ่านแรงกระทำที่มากเกินไปต่อกระดูกกระเบนเหน็บและก้นกบเป็นลำดับ
2. ส่วนกล้ามเนื้อ Piriformis ปกติหมุนหัวกระดูกต้นขาออกทางด้านนอกและช่วยในการเหยียดข้อสะโพก และในขณะที่เรางอข้อสะโพกขึ้นกล้ามเนื้อ piriformis ยังช่วยในการกางข้อสะโพกให้การงอเกิดขึ้นสะดวกยิ่งขึ้นครับ กลไกนี้ช่วยให้เราเดินได้เป็นปกติ
3. การเกิด shortening ของกล้ามเนื้อ piriformis มีผลทำให้เกิดการหมุนกระดูกกระเบนเหน็บไปด้านตรงกันข้าม เช่น หากปัญหาเกิดที่ piriformis ด้านขวาภาวะหดสั้นทำให้เกิดแรงดึงกระดูกกระเบนเหน็บหมุนไปทางด้านซ้าย จึงเกิดผลกระทบต่อกระดูกก้นกบที่อยู่ด้านล่างติดตามมา
4. จากการศึกษาพบว่า เมื่อยืดกล้ามเนื้อทั้งสองมัดนี้ 5 วันต่อสัปดาห์ต่อเนื่อง 3 สัปดาห์ ส่งผลให้ lumbo-pelvic posture ดีขึ้น และทำให้การหมุนของกระดูกกระเบนเหน็บที่ผิดปกติลดลง ผู้ป่วยรายงานว่าอาการปวดลดลงและเดินได้สบายขึ้น
5. แต่สิ่งที่น่าสนใจมากกว่านั้นคือ การศึกษาหนึ่งเน้นว่าสิ่งที่เราไม่ควรละเลยคือ กระดูกสันหลังบริเวณอก กรณีที่กระดูกสันหลังบริเวณอกมีความโค้งมากหรือมี kyphosis มากเกินไปส่งผลทำให้แรงกดอัดลงไปยังกระดูกกระเบนเหน็บและก้นกบมีค่ามากขึ้นด้วย การศึกษาครั้งนี้ทำให้วงการกายภาพบำบัดและการออกกำลังกายตระหนักว่า การส่งเสริมให้กระดูกสันหลังบริเวณอกเกิดการเหยียดหรือ extension มากขึ้น สามารถลดอาการปวดที่กระดูกก้นกบได้ด้วย
6. โยคะอาสนะที่เน้นการแอ่นกระดูกสันหลังบริเวณอก หรือการออกกำลังการเน้น thoracic extension เป็นเคล็ดลับหนึ่งที่นำมาใช้รักษาอาการปวดก้นกบ จากพื้นฐานความรู้เรื่องการลดแรงกดอัดต่อกระเบนเหน็บนั่นเอง
7. หากมองให้ลึกซึ้งลงไปอีกในแง่ของการหายใจ ยิ่งเน้นย้ำเลยว่า หลังค่อมมากเท่าใด จุดหมุนในการขยายของกระดูกซี่โครงยิ่งติดขัด นั่นสะท้อนให้เห็นความยากลำบากในการหายใจ การใช้เทคนิคยับยั้งกล้ามเนื้อกลุ่มช่วยหายใจและส่งเสริมการหายใจด้วยการใช้กะบังลมพร้อมกับการเหยียดกระดูกสันหลังบริเวณอกจึงนำมาใช้ร่วมกันอย่างกลมกลืน
มีความสุขนะครับที่มีโอกาสได้เรียนรู้สิ่งเหล่านี้ ครูเชื่อว่าถึงเวลาที่เราต้องมีพื้นฐานของ Kiesiology ที่แม่นยำ การวิเคราะห์ที่ละเอียดและถูกต้อง นำไปสู่การเลือกโปรแกรมการรักษาที่ดีขึ้น ขออธิษฐานจิตให้นักเรียนทุกท่านเบิกบานและมีความสุขในการดูแลตนเองและผู้อื่นนะครับ
หมายเหตุ เป็นการแบ่งปันประสบการณ์การเรียนรู้มิได้เขียนในแง่ธุรกิจแต่อย่างใด
บรรณานุกรม
Mohanty PP, Pattnaik M. Effect of stretching of piriformis and iliopsoas in coccydynia. JBMT 21(2017) 743-746.
https://www.pinterest.com/pin/425379127306999698/
https://www.thebodyrefinery.com.au/my-pain-in-the-butt.../
https://www.pinterest.com/danval79/psoas-muscle/
https://theinvertabelt.com/2017/12/09/p ... s-stretch/

**********************************

Episode 245 SAMPS
Keep on singing, Don’t stop singing.
You’re gonna be a star someday
ตั้งแต่เป็นเด็กแม่พูดเสมอว่า “ไม่มีเคล็ดลับ ไม่มีทางลัด มีแต่ความเพียร”
ฝึกและฝึก และต้องฝึก มีอยู่เท่านั้น
การอ่าน การเขียน และการรักษาคนไข้จริงเป็นสามสิ่งที่ทำแทบทุกวัน วันนี้เรามีแบ่งปันความรู้กันเลยดีกว่านะครับ
วันนี้ขอเล่าเรื่อง SAMPS ซึ่งเป็นอาการปวดที่พบบ่อยและรวมอยู่ในกลุ่มอาการสะบักจม เรามาเรียนรู้ด้วยกันทีละข้อนะครับ
1. SAMPS ย่อมาจาก Serratus anterior myofascial pain syndrome หรือกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อ Serratus anterior กล้ามเนื้อมัดนี้มีจุดเกาะระหว่างกระดูกซี่โครงคู่ที่ 1-9 ด้านข้างเยื้องไปด้านหลังและไปเกาะที่ขอบด้านในของกระดูกสะบัก
2. หน้าที่คือ ช่วยในการยกไหล่ด้วยการหมุนกระดูกสะบักขึ้นด้านบนและไปทางด้านหน้า (upward rotation and protraction) เลี้ยงโดยเส้นประสาท long thoracic หากมีปัญหาเกิดกับเส้นประสาท ปลายล่างของกระดูกสะบักจะยื่นออกมาทางด้านหลังเรียกว่า wing’s scapula
3. อาการปวดกล้ามเนื้อกลุ่มนี้พบในกีฬาที่มีการเคลื่อนไหวซ้ำๆ เช่น ว่ายน้ำ เทนนิส การยกน้ำหนัก เป็นต้น (เล่นไพ่นานก็เป็นได้)
4. หากมีจุดกดเจ็บมักจะพบด้านข้างลำตัวบริเวณซี่โครง เมื่อกดลงไปยังจุดกดเจ็บในรายที่เป็นไม่มาก จะมีอาการปวดแผ่ร้าวด้านข้างลำตัวและบริเวณสะบักด้านในและด้านล่าง แต่ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจปวดแผ่ร้าวลงถึงด้านในของต้นแขน ปลายแขน และฝ่ามือได้ บริเวณที่ปวดแผ่ร้าวจะเหลื่อมซ้อนกับกล้ามเนื้อ serratus posterior superior ต้องวินิจฉัยแยกให้ละเอียด
5. ผู้ป่วยมักบอกเราว่า หายใจเข้าจะเจ็บด้านข้างลำตัว และเมื่อยกไหล่ไปทางด้านหน้าจะรู้สึกเหมือนมีอะไรเป็นเส้นหรือก้อนอยู่ที่ด้านข้างซี่โครง จึงมีผู้ให้นามอาการปวดกล้ามเนื้อมัดนี้ว่า Stich in the side
การรักษาทางกายภาพบำบัดมักใช้ความร้อนประคบ ultrasound การนวด การกดจุดกล้ามเนื้อ หรือการยืด แต่ในวันนี้ขออนุญาตแบ่งปันเทคนิคในการยับยั้งความตึงของกล้ามเนื้อมัดนี้ด้วยวิธีที่เรียกว่า Proprioceptive neuromuscular inhibition ผสมผสานกับการใช้ลมหายใจแก้ไขซึ่งมีวิธีการดังนี้
1. ยืนหันหน้าเข้าผนัง งอไหล่และข้อศอกทั้งสองด้านทำมุม 90 องศา และกดข้อศอกเข้าหาผนังเบาๆ
2. โค้งหลังเล็กน้อยพร้อมกับค่อยๆลดตัวลงต่ำในท่า squat แต่ไม่ให้ข้อศอกเคลื่อนตามลงมาจนกระทั่งเข่าทั้งสองด้านแตะกับผนัง ระวังอย่าให้ส้นเท้ายกขึ้น ผู้ป่วยควรสังเกตความตึงที่กระดูกสะบักและหน้าขา
3. ค้างท่าที่เคลื่อนลำตัวลงแล้วค้างไว้ จากนั้นหายใจลึกด้วยกะบังลม 4— รอบ โดยหายใจเข้าทางจมูกและออกทางปาก
4. ทิ้งตัวค้างไว้หายใจปกติ แล้วจึงเริ่มหายใจเข้าออกลึกซ้ำประมาณ 3-4 รอบ จากนั้นสังเกตอาการปวดที่มีบริเวณด้านข้างลำตัวและกระดูกสะบัก
กลไกในการอธิบายเทคนิคนี้คือ
1. น้ำหนักตัวที่เคลื่อนลงตามแรงโน้มถ่วงของโลกกับการตรึงข้อศอกเป็นการยืดให้กล้ามเนื้อเกิด creep
2. การใช้ลมหายใจกับการตรึงความยาวกล้ามเนื้อไว้จะเกิด eccentric autogenic inhibition คือการยับยั้งความตึงของกล้ามเนื้อในการหดตัวแบบยืดยาวออก หลังจากทำเสร็จ การไหลเวียนเลือดจะดีขึ้น ทำให้อาการปวดลดลง
3. ผลจากการตรึงข้อศอกทำให้กล้ามเนื้อกลุ่มอื่นที่เกาะข้อไหล่ และกระดูกสะบักหดตัวพร้อมกัน หลังจากสิ้นสุดการฝึกจะเกิดผลทันทีในการยับยั้งกล้ามเนื้อมัดอื่นๆด้วย ดังนั้นการเคลื่อนตัวย่อเข่าลงแล้วตรึงข้อศอกเป็นการเน้นไปยัง serratus anterior อย่างไรก็ตาม back arm line โดนยืดด้วย
4. การที่เข่าแตะผนัง แรงปฏิกิริยาจากผนังจะส่งไปสองทิศทาง หากทิศทางลงล่างจะกระตุ้นให้กล้ามเนื้อที่เกาะต่ำกว่าข้อเข่าทำงานเพื่อรักษาสมดุล หากทิศทางขึ้นจะทำให้กล้ามเนื้อ inner core และ outer core คือ กล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวทั้งหมดเรียนรู้ที่จะช่วยรักษา posture และหายใจในเวลาเดียวกัน
สนุกๆกันไปนะครับ หากมีโอกาสได้พบเจอกันในห้องเรียนจริง ๆจะบอกถึงจุดเน้นและการใช้ manual therapy ร่วมกับท่าฝึกการออกกำลังกายนี้ร่วมด้วย วันนี้เรานำการรักษาแบบ self help กันไปก่อนครับ แต่กระนั้นหากผู้ใดมีกล้ามเนื้อน่อง tight จะฝึกท่านี้ได้ยากมากครับ 555555
ปรมาจารย์ Hruska เรียกเทคนิคนี้ว่า Stand serratus squat หรือ SSS
บรรณานุกรม
Hruska RJ: Management of pelvic-thoracic influences on temporomandibular dysfunction. Ortho Phys Ther Clin North Am 11:2, 2002.
https://www.semanticscholar.org/.../ff4 ... ./figure/6
http://www.triggerpoints.net/.../serrat ... r-superior

****************************

Episode 246 แตกต่างให้จดจำ
น้ำหอมกลิ่นหนึ่งที่ครูใช้มาตั้งแต่ทำงานใหม่ๆ และชอบกลิ่นนี้มาก สำหรับทั่วไป BA จะบอกเสมอว่า น้ำหอมกลิ่นนี้แม้ไม่ได้ขายแบบยอดขายพุ่งกระฉูด แต่ในหนึ่งปี ไม่มีวันใดขายไม่ได้
Chanel No 19 แม้จะไม่โด่งดังเท่า Chanel No5 แต่ถ้าใครชอบกลิ่นแป้งอ่อนๆผสมกลิ่นเขียวของต้นหญ้า แสงแดดอ่อนๆในฤดูหนาว ครูคิดว่านักเรียนจะชอบน้ำหอมกลิ่นนี้
Chanel No19 เป็นกลิ่นสุดท้ายในชีวิตของ กาเบรียล ชาเนล ออกแบบ เพราะว่าท่านเกิดในวันที่ 19 กันยายน ค.ศ.1883 ท่านจึงให้กลิ่นนี้ที่มีความไม่เหมือนใคร เป็นกลิ่นที่ 19 นักเรียนอาจจะงงว่า มันเกี่ยวอะไรกับเพจนี้ เกี่ยวตรงข้อความหนึ่งที่ท่านพูดแล้วครูอยากให้นักเรียนได้ฟังเพราะงามจริงๆ
“ถ้าไม่แตกต่าง ไม่มีสิ่งใดให้จดจำ”
เช่นนั้น ในบทนี้ครูจึงขอสร้างความแตกต่างให้นักเรียนได้เรียน การเรียนจากหน้าไปหลังเราคุ้นเคยกันแล้ว อย่างนั้นเราลองมาเรียนเพื่อเสาะหากล้ามเนื้อที่เป็นต้นเหตุกันดีกว่านะครับ ต่อไปเป็นข้อมูลบอกใบ้กล้ามเนื้อปริศนามัดนี้
1. เขาเป็นกล้ามเนื้อมัดหนึ่งมีลักษณะเป็นแผ่นแบนกว้าง จุดเกาะส่วนใหญ่อยู่บริเวณโครงอกด้านหลังส่วนล่าง
2. หน้าที่หลักเกี่ยวกับช่วยการทำงานของข้อไหล่และแขน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง รากกำเนิดของเขาเจริญมาควบคู่กับกล้ามเนื้อ teres major นอกจากนั้น เขายังช่วยในการหายใจโดยถือเป็นกล้ามเนื้อรองการหายใจหรือ accessory muscle
3. เนื่องจากจุดเกาะของเขาอยู่บริเวณ spinous process ดังนั้นนอกจากเขาจะหมุนข้อไหล่เข้าด้านในและดึงกระดูกสะบักลงด้านล่างแล้ว เขายังช่วยในการเหยียดหลัง หมุนลำตัวไปด้านข้างและเอียงลำตัวไปทางด้านข้างได้ด้วยครับ จึงไม่แปลกที่เขายังช่วยในการหายใจเข้าด้วย
4. เขาจะทำงานร่วมกันกับกล้ามเนื้อ teres major และกล้ามเนื้อ pectoralis major ในการเหยียดข้อไหล่และหุบข้อไหล่ ดังนั้นในนักวิ่ง กล้ามเนื้อทั้งสามมัดนี้มีความสำคัญต้องดูแลพวกเขาให้ดี เพราะเขาช่วยเหวี่ยงแขนเพื่อให้ลำตัวเคลื่อนที่ไปทางด้านหน้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ
5. เขาเป็นกล้ามเนื้อสำคัญในการเป็นจุดเกาะของ Thoracolumbar fascia ทางด้านบนแล้วไขว้ด้านหลังไปยังกล้ามเนื้อก้นหรือ Gluteus maximus ด้านตรงข้าม
6. ยังไม่พอครับ เขายังมีคุณมากมายต่อการหายใจเข้าลึก การไอ และการจาม ดังนั้นขณะหายใจลึก ไอ จาม แล้วเจ็บด้านข้างลำตัวด้านหลังโครงอก ให้ตรวจเขาให้ดีนะครับ
7. จากการศึกษาพบว่าการหดตัวแบบรุนแรงของเขาอาจทำให้ข้อไหล่หลุดมาทางด้านหลังได้ หรือในกรณีผู้ป่วยโรคลมชักแล้วไหล่หลุดมาด้านหลังนั่นก็เพราะกล้ามเนื้อมัดนี้หดตัวอย่างรุนแรงในระหว่างมีอาการชักที่ไม่สามารถควบคุมได้ครับ
ส่วนวิธีการใช้เทคนิคการยับยั้ง ให้กระทำดังภาพตามลำดับ
1. ยกตัวอย่างต้องการยับยั้งการทำงานด้านขวา เราจะใช้แขนขวายึดขาเตียงและงอเข่างอสะโพกด้านขวา
2. ส่วนแขนซ้ายจะวางบนพื้นในท่าที่ข้อไหล่ตั้งฉาก ส่วนขาซ้ายเหยียดไปทางด้านหลัง
3. จากนั้นให้เราเอียงลำตัวไปทางด้านซ้าย ให้ศีรษะอยู่ในแนวตรง เอียงไปเฉพาะลำตัว จากนั้นหายใจเข้าทางจมูก เหยียดขาด้ายซ้ายให้ตึงเพื่อยืดหลัง หายใจออกทางปาก โดยยังค้างท่าเอียงลำตัวไปทางด้านซ้ายอยู่เช่นเดิม
4. หายใจเข้าและออกลึกในท่าเอียงลำตัวไปทางด้านซ้าย 4-5 รอบ จากนั้นผ่อนคลายกลับมาในท่าลำตัวตรง และทำซ้ำอีกประมาณ 3 รอบ หรือจนกว่าการขยายของทรวงอกด้านขวาคลายขึ้น สังเกตได้จากการหายใจเข้าออกที่โล่งขึ้น
กลไกที่เป็นไปได้จากการฝึกการออกกำลังกายท่านี้
1. ท่าคลานเป็นท่าที่ทำให้เกิดการหดตัวพร้อมกันของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวทั้งหมด เนื่องจากท่านี้กระตุ้นรีเฟล็กซ์การทรงตัวและการเหยียดลำตัว แต่สังเกตให้ดี กล้ามเนื้อ pelvic floor ด้านขวาเกิดการหดตัวแบบ concentric แต่ด้านซ้ายเกิดการหดตัวแบบ eccentric
2. การเหยียดกล้ามเนื้อเป้าหมายด้านขวาให้อยู่ใน eccentric ร่วมกับการหายใจเป็น Proprioceptive neuromuscular inhibition ต่อเขา ในกลไกทางด้านระบบประสาท maintained stretch เป็นการยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อครับ
3. การทรงตัวเมื่อมีการเอียงตัว การประมวลสัญญาณประสาทสำหรับการทรงตัวเพื่อรักษาจุดศูนย์ถ่วงมิให้ตกออกนอกฐานหรือล้ม ถือว่าเป็น proprioceptive training อย่างหนึ่งด้วย
4. การฝึกการหายใจและรู้สึกตัวในการหายใจและการทรงท่าเป็น mindfulness exercise therapy อย่างหนึ่ง และเชื่อว่ารากฐานการออกแบบการออกกำลังกายท่านี้ดัดแปลงจากโยคะอาสนะที่เน้นปราณในการคลายกล้ามเนื้อ
เราจะใช้เทคนิคนี้เมื่อใด
1. การขยายของทรวงอกด้านขวาน้อย เมื่อหายใจเข้ามีอาการปวดตามแผนที่จุดกดเจ็บไกของกล้ามเนื้อมัดนี้ คือ ปวดด้านข้างลำตัวบริเวณกระดูกซี่โครงและมีอาการปวดแผ่ร้าวไปยังรักแร้หรือราวลงปลายแขนทางด้านในได้ (อาจตรวจประเมินด้วยการกดลงไปยังกล้ามเนื้อโดยตรง)
2. กล้ามเนื้อมัดนี้มักมีอาการปวดในกลุ่มที่ข้อไหล่อักเสบหรือข้อไหล่ติดได้ครับ
3. ในผู้ป่วยปวดเอวส่วนล่างบางคนมีอาการปวดที่กล้ามเนื้อมัดนี้ได้ และเป็นการออกกำลังกายในผู้ป่วยกระดูกสันหลังคดที่มีกล้ามเนื้อมัดนี้ tight ก็ย่อมได้
คำถาม กล้ามเนื้อมัดนี้ชื่อว่ามัดอะไร ฝากไว้คิดเล่นๆครับ เดี๋ยวเฉลยในตอนหน้านะครับ
บรรณานุกรม
Mitchell B, Imonugo O, Tripp JE. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 10, 2020. Anatomy, Back, Extrinsic Muscles.
Henson B, Kadiyala B, Edens MA. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 10, 2020. Anatomy, Back, Muscles.
Siccardi MA, Tariq MA, Valle C. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 10, 2020. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Psoas Major.
Vairinho A, Al Hindi A, Revol M, Legras A, Rem K, Guenane Y, Cristofari S, Sorin T. Reconstruction of an anterior chest wall radionecrosis defect by a contralateral latissimus dorsi flap: A case report. Ann Chir Plast Esthet. 2018 Apr;63(2):182-186.
Lee KT, Lee YJ, Kim A, Mun GH. Evaluation of Donor Morbidity following Single-Stage Latissimus Dorsi Neuromuscular Transfer for Facial Reanimation. Plast Reconstr Surg. 2019 Jan;143(1):152e-164e.

****************************

Episode 247 คุณค่าแห่งการเคลื่อนไหว
วิชา Range of motion หรือ ROM นักกายภาพบำบัดถือว่าเป็นวิชาที่สำคัญที่สุดวิชาหนึ่งของวิชาชีพ แต่นักศึกษาอีกหลายคนมีความเข้าใจเพียงว่า
เราวัดมุมหรือองศาการเคลื่อนไหวข้อว่าปกติหรือไม่ปกติ
แต่ในความเป็นจริง มันมีอีกหลายอย่างที่ลึกซึ้งกว่านั้น ตนเองอยากแบ่งปันประสบการณ์เรื่องนี้อีกในแง่มุมหนึ่ง โดยอธิบายดังนี้
1. ความหมายของคำว่า ROM คือ ระยะทางสูงสุดที่ข้อต่อใดข้อต่อหนึ่งสามารถเคลื่อนไหวได้ การเคลื่อนไหวเต็ม ROM สะท้อนให้เรานึกถึงสุขภาพที่ดีของระบบกล้ามเนื้อและกระดูกได้จริงไหมครับ เพราะถ้าข้อติด ระบบนี้น่าจะมีปัญหาเสียแล้วแหละ
2. ใน International guideline เน้นเลยว่าการเคลื่อนไหวหรือการออกกำลังกายเป็นประจำสามารถแก้ไขหรือรักษาความผิดปกติของโรคทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูกได้นะครับ
3. การที่ข้อต่อใดข้อต่อหนึ่งเกิดการติดขัดเคลื่อนไหวไม่ได้ หากเกิดปัญหาจากผิวข้อเอง ทางคลินิกเรียกว่าปัญหาในข้อ หรือ intraarticular problem ส่วนโครงสร้างที่อยู่รอบข้อทำให้ข้อติดเรียกว่า ปัญหาเกิดอยู่รอบข้อหรือนอกข้อ หรือ periarticular or extraarticular problem
4. แต่อาการหนึ่งที่รบกวนการแปลผลว่าตกลงใครคือตัวปัญหา นั่นคือ อาการปวด ยกตัวอย่าง เช่น ผู้ป่วยไหล่ติดในช่วงที่มีการอักเสบ การตรวจประเมินองศาการเคลื่อนไหวข้อไหล่ในระยะนี้กระทำยากหรือทำไม่ได้ เพราะผู้ป่วยขยับเพียงเล็กน้อยเขาจะปวดมาก
5. ศาสตร์ทางด้าน Kinesiology กล่าวว่า ความยืดหยุ่นของข้อขึ้นกับความนุ่มตัวของเนื้อเยื่อที่คร่อมข้อต่ออยู่ เรามักนึกถึงกล้ามเนื้อก่อนเนื้อเยื่อใด เพราะเรามีชุดความคิดว่าหากกล้ามเนื้ออักเสบหรือปวดจะเกิดรีเฟล็กซ์การเกร็งตัวทำให้รบกวนการเคลื่อนไหว แต่คู่แข่งที่น่ากลัวคือ เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue) เช่น เอ็นกล้ามเนื้อ เอ็นยึดกระดูก สามารถทำให้ข้อติดได้เช่นกัน
6. ต่อมาการศึกษาที่ทำให้วงการวิชาการเริ่มตื่นตะลึงก็คือ แผ่นพังผืดหรือ fascia กลับเป็นโครงสร้างสำคัญไม่น้อยไปกว่าโครงสร้างอื่นที่ทำให้เกิดข้อติด
7. เมื่อคุณสมบัติเชิงกลของ fascia เปลี่ยนไป จะกระทบต่อความแข็งแรง ความยืดหยุ่น รวมถึงการซ่อมแซม และทำให้ข้อติดได้เช่นกันครับ
8. จากภาพเน้นให้เราเข้าใจเกี่ยวกับ mechanical interactions คำนี้ต้องการสอนเราว่าการมีส่วนเกี่ยวข้องของปัจจัยที่ทำให้ข้อติดแบ่งเป็น ปัจจัยเกี่ยวข้องส่วนผิวหรือ superficial interaction และปัจจัยเกี่ยวข้องส่วนลึก หรือ deep interaction
9. Superficial interaction คือเส้นใยกล้ามเนื้อและพังผืดที่เชื่อมต่อกันระหว่างกล้ามเนื้อสองมัด ในขณที่ deep interaction เกี่ยวข้องกับการเชื่อมต่อกันระหว่างกล้ามเนื้อและเอ็นกล้ามเนื้อที่อยู่ระหว่างสองผิวข้อ
10. ว่ากันว่าสาเหตุของข้อติดส่วนหนึ่งมาจาก การไม่เคลื่อนไหวทำให้ของเหลวที่อยู่ระหว่างแผ่นพังผืดลดไหลเวียน และทำให้เซลล์กล้ามเนื้อทำงานน้อยลงด้วย
11. การแข็งตัวของ fascia ได้รับความสนใจมากครับ เพราะการศึกษาพบว่า เมื่อเราไม่เคลื่อนไหว เซลล์ fibroblast ใน fascia กลับปรับตัวด้วยการหนาตัวขึ้น และบางส่วนเกิดการ fusion หรือเชื่อมติดกันระหว่างแผ่นพังผืด นี่เป็นที่มาของ scar หรือ fibrosis
12. หากเกิดเหตุการณ์ในข้อ 11 นักชีวกลศาสตร์เรียกว่า มีการเพิ่มขึ้นของ fascial stiffness ซึ่งนัยนั้นสะท้อนว่าความยืดหยุ่นกลับลดลง
องค์ความรู้ดังกล่าวจึงทำให้เกิดการคิดค้นวิธีการป้องกันการหนาตัวของ fascia เป็นสองแนวทาง
1. Active treatment คือการเคลื่อนไหวหรือการออกกำลังกาย เมื่อกล้ามเนื้อมีการหดตัวและคลายตัวสลับกัน deep interaction unit เกิดการเคลื่อนไหว และทำให้ superficial interaction unit เกิดการเคลื่อนไหวตาม เมื่อของเหลวที่อยู่ระหว่างชั้นfascia ไหลไปมา การไหลเวียนของอาหารและของเสียก็จะกลับคืนสู่สภาวะปกติ ผลคือ ป้องกันการหนาตัวของ fascia และลดความแข็งของ fascia ที่หนาตัวไปแล้วได้ครับ
2. Passive treatment คือ การรักษาด้วยแรงกระทำภายนอก เช่น การนวด การใช้ปืนยิง fascia การใช้ shock wave หรือ Ultrasound และอื่นๆอีกมากมาย จุดประสงค์ของการรักษาในกลุ่มนี้ เน้นเพิ่มการไหลเวียนเลือด น้ำเหลือง และของเหลวที่อยู่ระหว่างชั้น fascia เน้นการกระตุ้นการสร้างหลอดเลือดเพื่อซ่อมแซมการบาดเจ็บ เป็นต้น
ขอให้นักเรียนมีความสุขในการเรียนรู้นะครับ
บรรณานุกรม
· Abe T, Loenneke JP, Thiebaud RS, et al. (2014) Age‐related site‐specific muscle wasting of upper and lower extremities and trunk in Japanese men and women. Age 36, 813–821. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
· Ayala F, Sainz de Baranda P, de Ste Croix M, et al. (2012) Reproducibility and criterion‐related validity of the sit and reach test and toe touch test for estimating hamstring flexibility in recreationally active young adults. Phys Ther Sport 13, 219–226. [PubMed] [Google Scholar]
· Bell RD, Hoshizaki TB (1981) Relationships of age and sex with range of motion of seventeen joint actions in humans. Can J Appl Sport Sci 6, 202–206. [PubMed] [Google Scholar]
· Bisi‐Balogun A, Cassel M, Mayer F (2016) Reliability of various measurement stations for determining plantar fascia thickness and echogenicity. Diagnostics 6, 15. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
· Cowman MK, Schmidt TA, Raghavan P, et al. (2015) Viscoelastic properties of hyaluronan in physiological conditions. F1000Res 4, 622. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
· Crofts G, Angin S, Mickle K, et al. (2014) Reliability of ultrasound for measurement of selected foot structures. Gait Posture 39, 35–39. [PubMed] [Google Scholar]
· Fritz CO, Morris PE, Richler JJ (2012) Effect size estimates: current use, calculations, and interpretation. J Exp Psychol 141, 2–18. [PubMed] [Google Scholar]

*****************************************************************************

Episode 248 กลัวการเคลื่อนไหว
เราปฏิเสธไม่ได้ว่าเรามีความกลัวติดตัวมาคล้ายกับว่าเราเรียกเป็น สัญชาตญาณ
หากเรามองแบบโลก....แบบประสาทวิทยาศาสตร์...ความกลัวเกิดจากสมองส่วน amygdala สร้างเครือข่ายที่เชื่อมโยงกับแกนความเครียด หรือ Hypothalamo-pituitary adrenal axis โดยการหลั่งฮอร์โมนความเครียดคือ cortisol
ความกลัวรบกวนสมดุลระหว่างระบบประสาท sympathetic กับ parasympathetic โดยเร่งเร้าการทำงานของ sympathetic ให้เด่นกว่า เช่น ความดันโลหิตสูงขึ้น หัวใจเต้นเร็วและแรง ปากแห้ง หรือน้ำลายเหนียว แบบแผนการหายใจผิดปกติ
กำลังแห่งความเมตตาตนเองลดลง สะท้อนการยับยั้งการทำงานของ insular cortex และ cingulate gyrus กระทบการทำงานของ prefrontal cortex ยามกลัว ยามเจ็บปวด จึงประมวลชุดความคิดว่า
โชคร้ายทำไมอยู่ที่เราเท่านั้น หรือ catastophizing
เมื่อexercise หรือเคลื่อนไหวแล้วปวด สัญญาณความทรงจำที่เก็บไว้เป็นชุดความคิดว่า
หากเราเคลื่อนไหวหรือออกกำลังกายอีกเราจะต้องปวดแน่นอนและทำร้ายเรามากขึ้น
คิดว่าเราต้องปวดอีกเป็น อนาคต
เราเคยเจ็บมาแล้วถ้าเคลื่อนไหวอีกจะเจ็บเหมือนเดิมคือ อดีต
สองช่วงเวลาที่ทำลายปัจจุบันได้อย่างน่าสงสาร
พันธนาการของสองช่วงเวลา ไม่ยอมปล่อยเราสู่ปัจจุบันแม้เสี้ยววินาทีเดียว
ผลกระทบเรื้อรังอาจส่งผลลดการทำงานของGABA นั่นเป็นสัญญาณว่าอาจนอนไม่หลับ
ระดับ serotonin ลดลงจนซึมเศร้า
Stress รบกวนการทำงานของจุลชีพในทางเดินอาหารซึ่งมีผลต่ออารมณ์ ผ่านการเชื่อมโยงของ Enteric nervous system หรือ Brain gut axis
การทับถมของชุดความคิดลบแข็งแรงขึ้นทุกที
บางคนจึงล้มป่วยด้วยโรคแทรกซ้อนอีกมากมาย
ความทุกข์ทรมานของคนไข้จึงกลายเป็นอาการปวดคูณด้วยความอยากหายหรือการไม่อยากป่วย บาลีกล่าวถึง ภวตัณหา และวภวตัณหา
การแบกความคิดจึงหมุนชีวิตเราเป็นวงจรที่ดิ่งลงเรื่อยๆ
การกลับมาอยู่ที่ปัจจุบันและยอมรับเข้าใจในการเจ็บป่วยเป็นทางเดียวที่จะพาคนไข้กลับมาเคลื่อนไหวอีกครั้ง
คนคนนั้นต้องลุกเอง....
สร้างneuronal network ใหม่ด้วยตนเอง
การรู้ตัวต้องฝึก....ไม่ใช่สัญชาตญาณ
การรู้ตัว...ต้องเพียร ไม่ใช่รับพร
การรู้ตัว...นำไปสู่การอภัยแก่อดีต และวางอนาคต
ไม่ง่ายแต่ไม่ได้ยากเกินจะทำ
ทำไม่ยาก...ยากที่ไม่ทำ
ด้วยความรักยิ่ง
ความแก่ ความป่วย ความตายใครๆก็ต้องเจอ
แต่จะเจอแล้วเข้าใจหรือผลักไส
เราต้องเลือก....
บรรณานุกรม
Kinesiophobia in patients with chronic musculoskeletal pain: differences between men and women. J Rehabil Med, 40(5), 375-380.
Hapidou, E. G., O'Brien, M. A., Pierrynowski, M. R., de Las Heras, E., Patel, M., & Patla, T. (2012). Fear and Avoidance of Movement in People with Chronic Pain: Psychometric Properties of the 11-Item Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-11). Physiother Can, 64(3), 235-241.
Hoy, D., March, L., Brooks, P., Blyth, F., Woolf, A., Bain, C., . . . Buchbinder, R. (2014). The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis, 73(6), 968-974.

*******************************************************************************

Episode 249 การรักษาจุดกดเจ็บ (Trigger point therapy)
“ครูขา ถ้าหนูอยากทำหัตถบำบัดให้เก่งๆ หนูควรเรียนวิชาอะไรคะ” ฉันจำได้ว่านักศึกษากายภาพบำบัดคนหนึ่งถามขณะที่ขึ้นฝึกงานกับฉัน
“วิชาธรรมะค่ะ” ฉันว่า ฉันจำใบหน้าและแววตาของลูกได้ ในเวลานั้นเขากลั้นหัวเราะไว้ไม่อยู่ ไม่รู้ว่าหัวเราะเพราะไม่เข้าใจ หรือหัวเราะว่าครูของเขาเป็นบ้าไปแล้ว
“ทักษะในการทำ manual ทำบ่อยก็เก่ง เหมือนรู้ลมหายใจได้ความสงบฝึกบ่อยๆก็ทำได้คล่อง แต่การเข้าใจแก่นแท้ของ manual therapy ต้องเข้าใจธรรมะ ซึ่งคือ ธรรมชาติ ถ้าลูกนำสิ่งใดสิ่งป้อนเข้าไปรักษาไม่ถูกสถานที่และเวลา ถึงหนูจะทำเทคนิคลอยฟ้ามหาสมุทรอย่างไร หนูก็ไม่มีทางรักษาคนไข้ได้ค่ะ”
“แสดงว่าเทคนิคไม่มีจริงใช่ไหมคะ”
“มีจริงค่ะ (อีนี่) แต่ลูกต้องรู้ว่า ใครคือโครงสร้างที่เป็นปัญหาจริง ๆ แล้วตกอยู่ในเวลาระยะใดน้องจึงจะเลือกเทคนิคเข้าไปได้ใกล้เคียงปัญหาที่สุด ถ้าลูกทุกข์เพราะคิดว่าตนทำความดีแล้วไม่ได้ดี ต้องขอบอกว่า ลูกโดนกิเลสหลอกแล้วล่ะ เพราะความดีที่ลูกทำเหมือนการลงทุนลูกจึงรอผลตอบรับ ถ้าเราทำเพราะเราทำ มันก็จบลงที่เราได้ทำจริงไหม”
จากบทสนทนานี้เองทำให้เกิดการประมวลเรื่องราวตอนนี้คือ การรักษาจุดกดเจ็บไก มีแนวทางการรักษาเป็นเช่นไร ทั้งนี้ขอออกตัวว่าแนวทางอาจมีหลากหลาย นักเรียนลองอ่านแล้วพิจารณาตามความเหมาะสมนะครับ
1. แนวทางในการรักษา trigger point แบ่งหลัก ๆ เป็น 6 ระยะ
2. ระยะที่หนึ่งเรียกว่า Manual compression ลงบนจุดกดเจ็บไก การนวดกล้ามเนื้อและพังผืด การนวด drain น้ำเหลือง การนวดแผนไทย การนวดสวีดิช แรงกดอัดหรือ compression มีจุดประสงค์ เพื่อกระจายสารเคมีก่อความเจ็บปวดหรือ inflammatory soup ออกจากจุดกดเจ็บไก และเพิ่มการไหลเวียนเลือดเข้าไป นอกจากนั้นในระดับไขสันหลังหัตถบำบัดเหล่านี้ทำให้เกิด relaxation reflex ทำให้ผ่อนคลาย และส่งผลต่อระบบ
ลิมบิกเพื่อคลายความตึงเครียดทางอารมณ์ ดังนั้นบางท่านอาจใช้กลิ่นหอมอ่อนๆ เสียงเพลงเบาๆ ประกอบด้วย สิ่งที่ควรระวังในระยะนี้คือ การให้ปริมาณแรงต้องให้เหมาะกับแรงต้านทานของผู้ป่วยแต่ละคน ถ้าแรงมากไปจะยิ่งก่อให้เกิดอาการระบมได้
3. ระยะ Manual stretching เมื่อใช้แรงกดอัดต่อจุดกดเจ็บไกแล้วควรตามด้วยการยืด จุดประสงค์เพื่อรีดเอาสารก่อความเจ็บปวดให้ดูดซึมกลับสู่กระแสเลือด และยับยั้ง การมีปมแข็งในกล้ามเนื้อเฉพาะที่หรือ local rigor complex ดังเคยกล่าวแล้วว่า หากคนไข้ไม่พร้อมที่จะยืด เทคนิคการยับยั้งการหดตัวของกล้ามเนื้อ เช่น hold relax เทคนิค muscle energy เทคนิค PNI หรือแม้แต่การฝึกการเคลื่อนไหวและโยคะสามารถทำให้เกิดการยืดได้ แต่ถ้าเป็น exercise จะเป็น active treatment
4. ระยะการยืด fascia จุดประสงค์เพื่อให้เกิดการเคลื่อนไถลของแผ่นพังผืดกับผังผืด และพังผืดกับกล้ามเนื้อก็ได้ เพื่อช่วยให้ของเหลวภายใต้แผ่นพังผืดไหลเวียนได้สะดวก ป้องกันการกระตุ้นการหนาตัวของแผ่นพังผืดและการเชื่อมต่อจนส่งผลกระทบต่อการเคลื่อนไหว ในด้านหัตถบำบัด การยืดพังผืดกับการยืดกล้ามเนื้อจะแยกออกกันได้ยาก ดังนั้นเทคนิคจำเพาะที่ยกแผ่นพังผืดจึงมีลักษณะจำเพาะที่ไม่เหมือนการยืดหรือการกดกล้ามเนื้อ จากหลักฐานการศึกษาพบว่า การกระตุ้น mechanoreceptor บนแผ่นพังผืดจะช่วยให้เกิด relaxation reflex และช่วยให้กล้ามเนื้อทำงานดีขึ้นด้วย อ้อ มีงานวิจัยบอกด้วยนะครับว่า การยืด fascia ช่วยลดการทำงานของระบบประสาท Sympathetic และลด global tone หรือความตึงตัวของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายให้ลดลงได้
5. ระยะการแยกแผ่นพังผืดออกจากกล้ามเนื้อ หรือ fascia separation technique วิธีการมีจุดประสงค์เพื่อ ลดการเกิด scar หรือ adhesion ที่เกิดกับแผ่นพังผืดหรือกล้ามเนื้อข้างเคียง ความลับของวิธีการนี้เพื่อปรับการเคลื่อนไหวระหว่างกล้ามเนื้อ หรือ intermuscular mobility
6. ระยะยืดกล้ามเนื้อและฝึกการผ่อนคลาย ธรรมชาติข้อนี้สอนให้รู้ว่า ทำไมโยคะอาสนะจบลงด้วยท่าศพ เพราะเมื่อเรายืดกล้ามเนื้อเพื่อลด muscle tone แล้ว เราควรรักษาความตึงตัวที่นุ่มลงด้วยการฝึกผ่อนคลายกับปราณหรือลมหายใจของเรา เป็นการผ่อนการทำงานของสมองส่วน limbic ลดความเครียด ได้ด้วยครับ
7. ระยะสุดท้ายจึงใส่โปรแกรมที่เรียกว่า Functional training ว่ากันว่า เมื่อกล้ามเนื้อและพังผืดคลายตัว แต่เขามี Biological memory ที่จะหดรั้งกลับคืนจากท่าทางไม่ดี (จริงๆมาจากนิสัยไม่ดีนั่นแหละครับ เพราะ poor posture มีการเก็บชุดความคิดนี้ไว้ในสมองของเรา) ดังนั้นการฝึกการใช้กล้ามเนื้อเป็นชุดในการทำงาน จึงเรียกว่า Functional training หรือ Functional correction โดยเฉพาะอย่างยิ่ง กล้ามเนื้อกลุ่มแกนกลางลำตัวต้องฝึกการทำงานร่วมกับการหายใจเสมอ จึงจะได้ผลดี
ถ้านักเรียนได้อ่านแนวทางทั้ง 7 ข้อ และเข้าใจกระจ่างแล้ว ต่อไปสิ่งที่นักเรียนควรกระทำคือ
ฝึกและฝึกเทคนิคที่นักเรียนรักให้ชำนาญ
อย่าติดกับเทคนิคจนลืมธรรมชาติ
อย่าเมากับเทคนิคจนลืมไปว่า เทคนิคหนึ่งไม่สามารถใช้ได้กับทุกโรค
การพลิกแพลงการมองเกมส์ที่สอดคล้องกับธรรมชาติ อาจทำให้ Therapist ท่านนั้นรักษาคนไข้ได้ดีโดยไม่มีเทคนิคเลยก็ได้
ทั้งนี้สุดแท้แต่ท่าจะพิจารณา
เพราะไม่ว่าละครเรื่องนี้จะเริ่มที่บทใด สุดท้ายเรามีบทเดียวกันในตอนจบครับ
รักด้วยความจริงใจเสมอ
บรรณานุกรม
https://www.thesehandsremedialtherapy.com/trigger-point...
https://therafital.com/physical.../trig ... t-therapy/
แก้ไขล่าสุดโดย siri เมื่อ เสาร์ ก.พ. 13, 2021 9:11 pm, แก้ไขไปแล้ว 1 ครั้ง.

siri
โพสต์: 973
ลงทะเบียนเมื่อ: จันทร์ พ.ค. 25, 2020 9:57 am

Re: รวมลิงค์ความรู้ครู Yodchai Boonprakob เรื่อง neuromuscular imbalance

โพสต์ โดย siri » ศุกร์ ม.ค. 15, 2021 10:47 pm

Episode 250 Fascia หดตัวได้หรือไม่
หากมีใครสักคนกล่าวคำว่า Fascial tonicity กับตนเองในขณะที่เป็นนักศึกษา แน่นอนว่าตอนนั้นคงไม่รู้เรื่อง
เพราะตอนที่ตนเองเป็นนักศึกษา Fascia คือ Fascia เท่านั้น
สมองของเด็กอายุ 20 ปีกับคำว่า fascia คงมีแค่เพียงลักษณะแผ่นเนื้อเยื่อหนาๆหรือบางๆแล้วแต่ที่ หุ้มอยู่รอบกล้ามเนื้อและอวัยวะภายใน มองเห็นได้เวลาที่ชำแหละอาจารย์ใหญ่
และในเวลานั้นช่วง ค.ศ.1988 เรายังไม่มีองค์ความรู้ใดใดเลยว่า fascia สามารถหดตัวได้เอง และการหดตัวของ fascia ทำให้เกิดแรงตึงของแผ่น fascia เรียกว่า Fascial tonicity
ดังนั้นจึงอยากให้ท่านเดินทางเข้ามาในเรื่องราวของหดตัวของแผ่น fascia ดังนี้นะครับ
1. ราวปี ค.ศ.1993 Yahia และคณะพบว่า fascia เป็นเนื้อเยื่อที่หดตัวได้ ไม่ใช่เป็นเพียงแค่แผ่นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่หุ้มรอบกล้ามเนื้อและอวัยวะภายในเท่านั้น
2. ต่อมาในปี ค.ศ.1996 Staubesand และ Lee ได้สร้างความตื่นตะลึงให้วงการวิชาการ ท่านทั้งสองได้เลาะเอา fascia บริเวณปลายขาที่เรียกว่า fascia profunda ของมนุษย์มาศึกษาด้านจุลกายวิภาคศาสตร์ องค์ความรู้ใหม่ของท่านได้กล่าวให้ชาวโลกรู้ว่า ภายในแผ่นพังผืดมีเซลล์คล้ายกล้ามเนื้อเรียบ หรือ smooth muscle-like cell จำนวนมาก จากความรู้พื้นฐานทางชีววิทยา เราคงทราบกันดีแล้วว่า
3. กล้ามเนื้อเรียบทำงานนอกอำนาจจิตใจ นั่นคือ สั่งไม่ได้ให้กล้ามเนื้อเรียบหดตัว คราวนี้แหละครับ ที่การศึกษาพบต่อไปอีกว่าปลายประสาท sympathetic เรียงรายอัดแน่นอยู่เต็มแผ่น fascia
4. ปรมาจารย์ทั้งสองท่านจึงบอกเลยว่า การทำงานของระบบประสาท sympathetic นี่เองที่ทำให้เกิด ความตึงตัวในแผ่นพังผืดหรือ fascial tone
5. หลังจากนั้นนักจิตวิทยาร่วมกับนักประสาทวิทยาศาสตร์จึงพยายามค้นคว้าและพบว่า คนที่มีความเครียดเรื้อรังทำไมมีกล้ามเนื้อและพังผืดตึงอยู่ตลอดเวลา และก่อให้เกิดจุดกดเจ็บเรื้อรังที่รักษาไม่หาย
6. ปี ค.ศ 2008 นี่เองที่ Masi และ Hannon ความตึงตัวขณะพักของกล้ามเนื้อลายปกติหรือ resting muscle tone มีอิทธิพลต่อการเปลี่ยนแปลงความตึงตัวของ fascia
7. ดังนั้นหากใครอยู่ในท่าทางที่ไม่ดี หรือใช้กล้ามเนื้อทำงานอย่างหนัก ทำให้กล้ามเนื้อมีความตึงมากกว่าปกติจนเกิดจุดกดเจ็บ จะเหนี่ยวนำให้แผ่นพังผืดต้องปรับตัวเพิ่มความตึงและเกิดจุดกดเจ็บตามมาได้เช่นกัน
8. และนั่นอาจไม่น่ากลัวเท่าหากเราปล่อยให้จุดกดเจ็บไกในกล้ามเนื้อเรื้อรังรักษาไม่ได้ จะเกิดสัญญาณกระตุ้นให้แผ่นพังผืดเกิดการหนาตัวและเชื่อมติดกัน ผลคือ กล้ามเนื้อมัดนั้นๆอาจถูกจำกัดการเคลื่อนไหวและลุกลามไปยังกล้ามเนื้อที่เชื่อมต่อกันในแนว
เมอริเดียนเดียวกัน
9. และนี่อาจเป็นสิ่งสนับสนุนว่าทำไม Myers และปรมาจารย์อีกหลายท่าน เน้นแล้วเน้นอีกว่า การคลายหรือการ train ชุดกล้ามเนื้อจึงต้องกระทำเป็นชุดเสมอ
องค์ความรู้ที่เปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลาที่เปลี่ยนไป
สอนให้เรารู้ว่า สิ่งที่พระพุทธเจ้าตรัสไว้ถึงความไม่แน่นอนนั้นเป็นสัจจะนิรันดร์
บางสิ่งบางอย่างที่เราเคยรู้สึกเคยเข้าใจในรูปแบบความคิดหนึ่ง สามารถเปลี่ยนแปลงไปได้ตลอดเวลา
การพิจารณาความเปลี่ยนแปลงด้วยใจอันเป็นกลาง ทำให้เรายอมรับการเปลี่ยนแปลงอย่างสอดคล้องกับธรรมชาติ
เหมือนคำว่า ชั่วฟ้าดินสลายไงครับ
ถ้าคงที่แน่นอน จะสลายได้อย่างไร
ขนาดฟ้าดินยังสลาย ท่านจะเอาอะไรกับใจคนเราล่ะ ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม


***************************


Episode 251 เกิดมาเป็นดาว (นักกีฬาเล่นเวทลองอ่านดูนะครับ)
วันนี้นักเรียนอาจจะรู้สึกแปลกๆเมื่อเห็นชื่อเรื่อง “เกิดมาเป็นดาว” เรื่องนี้นะครับ
และยิ่งงงเข้าไปใหญ่เมื่อเห็นในวงเล็บเขียนว่าใครเล่นเวทควรอ่าน
เรื่องราวที่อยากคุยกับนักเรียนวันนี้คือ กล้ามเนื้อลายปรับตัวขยายขนาดได้อย่างไรหลังการเล่นเวท หรือกล้ามเนื้อลายซ่อมแซมตนเองอย่างไรหลังจากได้รับอันตรายฉีกขาด
เราคุ้นชินแล้วล่ะครับว่า การออกกำลังกายใดที่ต้องสู้กับแรงต้านทาน ไม่ว่าจะเป็นดรัมเบล บาร์เบล หรือแม้แต่น้ำหนักตัวของผู้ฝึกเองก็ตาม เราเรียกว่า resisted exercise หรือ resistance exercise หรือหลายๆคนชินกับคำว่า weight training ในขณะเดียวกันหลายคนยังไม่กระจ่างนักถึงการปรับตัวของกล้ามเนื้อลายต่อการออกกำลังกายชนิดนี้ รู้กันคร่าวๆว่า
การออกกำลังกายชนิดมีแรงต้านทานมีจุดประสงค์ให้กล้ามเนื้อลายเกิดการฉีกขาดเล็กน้อยเพื่อเร่งกระบวนซ่อมเพื่อให้ขนาดของกล้ามเนื้อโตขึ้นหรือ เกิด hypertrophy
ทฤษฎีได้รับการยอมรับกันเป็นที่กว้างขวางคือ
เมื่อท่านฝึกการออกกำลังกายชนิดนี้จะเกิดการปรับตัวของเซลล์ประสาท การปรับตัวของกล้ามเนื้อ การเพิ่มการสังเคราะห์โปรตีน หรือแม้แต่อิทธิพลของฮอร์โมนหลายชนิดที่ทำให้เรามีกล้าม
แต่ยังมีอีกหลายคนที่ไม่เคยได้ยินคำว่า satellite cell ในกล้ามเนื้อลายเลยครับ วันนี้เรามาฟังเรื่องนี้กันเป็นข้อๆนะครับ
1. คำว่า Satellite มาจากคำว่า ดาวเทียม ลักษณะคล้ายดาว หรือบริวาร ทั้งนี้แล้วแต่ว่าคำนี้อยู่ในบริบทใด แต่การกระจายตัวของเซลล์ชนิดหนึ่งบนใยกล้ามเนื้อคล้ายกลุ่มดาวเรียงรายบนท้องฟ้า นักวิทยาศาสตร์จึงให้ชื่อว่า satellite cells ครับ
2. เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่า เมื่อเราออกกำลังกายต้านกับแรงต้านทาน ขนาดของกล้ามเนื้อเท่านั้นที่โตขึ้น ไม่ได้มีการเพิ่มจำนวนใยกล้ามเนื้อแต่อย่างใด เพราะว่ากล้ามเนื้อลายของคนเป็น post-mitotic tissue คือไม่มีการแบ่งเซลล์เพิ่มได้อีกแล้ว
3. การทำงานของเซลล์รูปดาวนี้เองช่วยเกี่ยวกับการเจริญและการซ่อมแซมกล้ามเนื้อลายเกิดได้อย่างสมบูรณ์
4. ตำแหน่งของ satellite cells วางเรียงรายอยู่บริเวณฐานและ sarcolemma ของใยกล้ามเนื้อ
5. เมื่อมีการออกกำลังกายสู้กับแรงต้านทานและมีการฉีกขาดของเส้นใยกล้ามเนื้อ หรือภาวะที่กล้ามเนื้อลายเกิดอันตรายฉีกขาดก็ตาม จะส่งผลกระตุ้นการทำงานของ satellite cells ทันที
6. การทำงานของเซลล์รูปดาวจะทำให้เส้นใยกล้ามเนื้อเกิดกระบวนการเปลี่ยนแปลงระดับชีวโมเลกุลและปรับตัว ซ่อมแซมการฉีกขาดตามมา ด้วยการสร้างโปรตีนที่กล้ามเนื้อใช้ในการหดตัวใหม่และซ่อมแซมเส้นใยโปรตีนเก่าที่ฉีกขาด ในช่วงเวลานี้เองที่หลายท่านดื่ม whey protein ช่วยเสริทกรดอะมิโนแตกกิ่งเป็นวัตถุดิบในการซ่อมแซมและขยายขนาดของกล้ามเนื้อ
7. จากการศึกษาวิจัยพบว่า ภายในเวลา 4 วันที่เราเล่นเวทหรือฝึกการออกกำลังกายต้านแรงทานอื่นๆ มีผลทำให้จำนวน satellite cells เพิ่มปริมาณขึ้น และถ้าฝึกฝนอย่างต่อเนื่องและถูกวิธี เมื่อสิ้นสุดการฝึกไปแล้วก็ตาม แต่สัญญาณกระตุ้นการเพิ่มจำนวนของเซลล์รูปดาวนี้ยังคงค้างอยู่และสามารถเพิ่มจำนวนเซลล์ดังกล่าวได้สูงถึง 30 %
8. ดังนั้นการฝึกเล่นเวท ครูฝึกจึงไม่ให้เราฝึกกล้ามเนื้อมัดเดียวซ้ำๆ ควรเปลี่ยนกลุ่มกล้ามเนื้อและพักให้เกิดการซ่อมแซมและเปิดโอกาสให้เซลล์รูปดาวทำงานได้ดีขึ้นด้วย การนอนหลับสนิท การได้รับโปรตีนและวิตะมินซี วิตะมินอี หรือ โคเอ็นไซม์คิวเท็น ยิ่งส่งเสริมการทำงานของ satellite cells ด้วยครับ
9. คุณดาวผู้เสียสละทั้งหลายจะมอบนิวเคลียสของตนโดยให้โปรตีนที่ถูกสร้างหรือรับเข้ามาภายในเซลล์ทำให้ขนาดเซลล์โตขึ้น เป็นเหตุผลว่าทำไมเส้นใยกล้ามเนื้อโตขึ้น และผลสุทธิคือเรามีกล้ามเนื้อที่โตขึ้นโดยมิได้เพิ่มจำนวนเส้นใยกล้ามเนื้อ
ขอบคุณในความเมตตาของนักเรียนที่เข้ามาอ่าน ให้กำลังใจ ให้ข้อเสนอแนะที่เป็นประโยชน์ แม้ไม่ได้เจอหน้ากันแต่รับรู้เสมอนะครับ เราเดินทางด้วยกันมาถึงตอนที่ 251 แล้ว การที่ได้เขียนบทความทุกวันทำให้ครูเองได้ฝึก
ความอดทน ความพากเพียร ความตั้งใจ ความเสียสละ และความตั้งใจไว้แน่วแน่
ถ้าไม่มีท่านผู้อ่านคอยเป็นกัลยาณมิตร การบ่มเพาะบารมีเหล่านี้จะเกิดขึ้นไม่ได้ ด้วยผลบุญใดที่ท่านได้อ่าน ได้น้อมนำไปรักษาตนเองหรือผู้อื่น ครูขออนุโมทนาด้วยนะครับ
บรรณานุกรม
https://www.researchgate.net/.../Satellite-cell-fate...
Qwendofen J, Moore A, Deborah F. Grieve’s modern musculoskeletal physiotherapy. 4th edit, Elsevier, London, 2005.


***********************************

Episode 252 ภาวะนอนไม่หลับกับอาการปวดกล้ามเนื้อและพังผืด
ใน 250 ตอนที่ผ่านมา ตอนที่ 252 นี้เป็นตอนที่ยากลำบากใจต่อการเขียนมากครับ เนื่องจากตนเองเป็นตัวอย่างที่ไม่ค่อยดีในด้านการนอนหลับจริงๆ
พยายามจะรีบนอนแต่หัววัน แต่เป็นเรื่องเดียวที่ทำค่อยได้เลย
และเป็นคนนอนหลับยากมากด้วย (นางมองหาช่องทางหลังเกษียณไว้แล้วว่าถ้าไม่ตายจะไปสมัครเป็น รปภ)
แต่เมื่อได้ค้นคว้าและนำมาเขียนแล้ว ก็จะถือว่าจะปรับและเข้านอนให้เร็วก่อนห้าทุ่มให้ได้ นี่ว่าไปก็นึกอิจฉาน้องอาจารย์ห้องติดกัน นางนอนตั้งแต่หกโมงเย็น (แล้วก็หลับด้วยจ้า)
ว่าแล้วก็อย่าเสียเวลาเลยครับ รีบเขียนรีบเข้านอนดีกว่า
1. ในอดีตปัญหาการนอนไม่หลับหรือหลับไม่สนิทเป็นปัญหากับคนในวัยชรา แต่จากการศึกษาช่วงหลังพบว่า ความเครียดได้คุกคามคนทุกวัย แม้แต่ในเด็กวัยรุ่นก็พบปัญหาการนอนไม่หลับ (แต่หลับสนิทช่วงกลางวันที่มีเรียนจ้า)
2. สิ่งที่น่าสนใจคือ การนอนไม่หลับมีความเกี่ยวข้องอาการอักเสบเรื้อรังที่ไม่รุนแรง หรือ chronic systemic low grade inflammation: GSLGI มีข้อมูลรายงานอีกว่า ผู้ที่ปวดหลังหรือกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและพังผืดมีการนอนไม่หลับร่วมด้วยร้อยละ 50 เรียกได้ว่าครึ่งต่อครึ่งเลยทีเดียว
3. และยังพบต่อไปอีกว่าหากนอนหลับไม่พอหรือหลับไม่สนิทจะส่งผลให้อาการปวดกล้ามเนื้อและพังผืดลุกลามและรักษายากมากขึ้น และส่งผลให้ผู้ป่วยบางรายมีภาวะตอบสนองต่ออาการปวดไวขึ้นหรือ hyperalgesia ซึ่งสะท้อนถึงการเกิด central sensitization ที่เกิดกับระบบประสาทส่วนกลาง
4. จากข้อสาม ผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่มีภาวะปวดไวมักตามมาด้วยภาวะวิตกกังวล (anxiety) และภาวะซึมเศร้า (depression) ได้ง่าย
5. การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อและพังผืดมีความสัมพันธ์กับความเครียดและการนอนไม่หลับ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ตรวจพบระดับอนุมูลอิสระในกระแสเลือดสูงผิดปกติ และยังพบระดับของ malondialdehyde สูงอีกด้วย
6. จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า ระดับของ malondialdehyde ซึ่งสูงผิดปกติทำให้เร่งการเพิ่มของอนุมูลอิสระ การตายและเสื่อมสลายของเซลล์ทั่วร่างกาย ส่งผลให้กระทบต่อภูมิคุ้มกันของบุคคลนั้นๆทั้งทางตรงและทางอ้อม
7. การนอนหลับในช่วงเวลาที่เหมาะสม (22.00-05.00 น) มีผลต่อการหลั่ง Growth hormone ซึ่งช่วยในการซ่อมแซมร่างกาย รวมถึงทุเลาอาการปวดโครงสร้างระบบกล้ามเนื้อและกระดูกได้ด้วย
จึงปฏิเสธไม่ได้ว่า “การแนะนำผู้ป่วยระบบกล้ามเนื้อและกระดูกจึงไม่ใช่เพียงการลดปวดด้วยเครื่องมือหรือหัตถบำบัดเท่านั้น การให้ความรู้ด้านโภชนาการ การออกกำลังกายที่เหมาะสม ตลอดจนกับการปฏิบัติตนในการนอนหลับพักผ่อน รวมถึงการผ่อนคลายล้วนเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยควรได้รับความรู้และกระทำไปพร้อมๆกัน”
บทความหนึ่งที่น่าสนใจมากคือ Lifestyle and musculoskeletal health โดย Elizabeth Dean และ Anne Soderlund ในปี ค.ศ. 2005 ได้เน้นย้ำแก่นักกายภาพบำบัดเป็นข้อๆ ดังนี้
1. นักกายภาพบำบัดควรศึกษา International classification of functioning, disability and health หรือ ICF เพื่อรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวมและวิเคราะห์หาปัจจัยหลักและปัจจัยรองที่มีผลต่อผลการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์อย่างสูงสุดในการรับการรักษา
2. นักกายภาพบำบัดควรศึกษาเกี่ยว evidence-based practice เนื่องจากการเลือกเทคนิคการรักษาควรได้รับการรับรองจากงานวิจัยหรือแหล่งความรู้ที่น่าเชื่อถือ
3. นักกายภาพบำบัดควรประยุกต์องค์ความรู้เกี่ยวกับ healthy living ให้แก่ผู้ป่วยดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น
4. นักกายภาพบำบัดควรวิเคราะห์พฤติกรรมการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย และสนับสนุนในพฤติกรรมด้านดี และป้องกันหรือแนะนำพฤติกรรมด้านลบต่อสุขภาพแก่ผู้ป่วย (อยู่ภายใต้ความเหมาะสมตามกาละเทศะ ไม่บังคับหรือชี้นำจนเกินจำเป็น)
ครูเองเขียนบทนี้เรียบร้อยต้องรีบกลับไปสำรวจตนเองเช่นกัน ที่แน่ๆ ลดน้ำหนักและนอนให้ดีขึ้นจ้า
การสำรวจเข้าไปในกายในใจของตนเอง
การสอนตนให้งามก่อนเป็นสิ่งสมควรทำ
ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม
Qwendofen J, Moore A, Deborah F. Grieve’s modern musculoskeletal physiotherapy. 4th edit, Elsevier, London, 2005.
https://www.bbc.com/news/newsbeat-46223386


************************************

Episode 254 เหมือนจะใช่แต่กลับคลับคล้ายคลับคลา
หลายๆครั้งในชีวิตของเรา “เรื่องใกล้ตัวเรามากเท่าใดเรากลับเข้าใจสิ่งนั้นน้อยไป”
แม้แต่บางคนที่เราคุ้นเคย เราคิดว่าเราเข้าใจและรู้จักเขามากเลยทีเดียว แต่นั่นเป็นมุมที่เรามองจากหัวใจของเรา เราอาจไม่ได้รู้จักเขาได้เลยครับในมุมมองของเขา เพราะบางครั้งเราก็บอกว่า
“ทำไมเขาถึงไม่เข้าใจเรา”
ชุดความคิดกับชุดความรู้เป็นคนละสิ่งกันแต่ผสมผสานกันจนคนเราแยกไม่ออก
เช่น ถ้าเรารักเทคนิคนี้ชุดความคิดของเราจึงพร้อมสนับสนุนชุดความรู้ที่เราชอบ และหากชุดความคิดของเราไม่ชอบชุดความรู้สิ่งใดสิ่งหนึ่ง แม้ชุดความรู้นั้นอาจดีแต่เราไม่นำมาใช้ ทุกอย่างเป็นไปได้หมด
ดังนั้นการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ Systematic review จึงเกิดขึ้นมาเพื่อสรุปชุดความรู้ เพื่อให้หลายๆท่านได้เข้าใจกระจ่างมากขึ้นว่า สิ่งที่เราคิดกับสิ่งที่มีอยู่จริงมีแนวโน้มใกล้กันหรือห่างกันเท่าใด
งงไหมครับ (ครูเองก็งง)
ยกตัวอย่าง เช่น กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและพังผืด (Myofascial pain syndrome) เรามักเจอคำถามที่ทำให้เราแน่นิ่งไม่ติงไหวเลยนะครับว่า
จุดกดเจ็บไก (Trigger points) รักษาหายขาดได้หรือแค่ทุเลา
แค่ประโยคนี้นะครับ เขียนได้อีก 100 ตอน ถ้าเป็นเช่นนั้น ครูจึงขอขมวดลงมาที่
การออกกำลังกายชนิดยืดเหยียดหรือการเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อดีกับผู้ป่วยกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและพังผืด เช่นนั้นเรามาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันทีละข้อนะครับ
1. Myofascial pain syndrome เป็นความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและพังผืดชนิดเรื้อรังที่มีจุดเด่นคือ กล้ามเนื้อมีแถบตึง (taut band) และมีจุดกดเจ็บ (tenderness) หรือจุดกดเจ็บไก (trigger point) จุดกดเจ็บกดแล้วเจ็บเฉพาะที่ ส่วนจุดกดเจ็บไกกดลงแล้วมีอาการปวดแผ่ร้าว (somatic referred pain) ไปยังบริเวณอื่นๆ
2. กล้ามเนื้อและพังผืดที่มีปัญหาไม่ว่าจะถูกกดหรือถูกยืดจะปวด ปวดแล้วมีอาการแผ่ร้าว และมีอาการของระบบประสาทอัตโนมัติไม่สมดุล มักแสดงไปทางระบบประสาทซิมพาเทติคมากกว่า (อาการของคนเครียด เช่น ความดันโลหิตสูง เหงื่อออก หายใจเร็วเป็นต้น)
3. แนวทางการรักษาในปัจจุบันนิยม Bidirectional treatments คือ มีการรักษา passive เช่น การนวด การยืด การใช้ความร้อน ไฟฟ้า การฝังเข็ม shock wave เป็นต้น และการรักษาแบบ active คือ การออกกำลังกาย
4. เมื่อมาพิจารณาด้านการออกกำลังกายเป็นสิ่งที่กลุ่มนักวิชาการรับรองให้เป็นหนึ่งในวิธีการรักษาหลัก เนื่องจาก เป็นการลดการใช้ยา ไม่อันตราย (หากได้รับเหมาะสมกับระบบความปวดหรือระยะเวลา) ค่าใช้จ่ายไม่แพง และเป็น non-invasive treatment คือไม่ต้องนำสิ่งใดเข้าไปไว้ในร่างกาย
5. แม้ว่ามีการนำวิธีการออกกำลังกายหลากหลายชนิดเข้ามารักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ เช่น การออกกำลังกายเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อ การออกกำลังกายชนิดยืดเหยียด หรือการออกกำลังกายเพื่อความทนทานของกล้ามเนื้อ แต่ยังไม่มีกล้าฟันธงว่าวิธีใดดีที่สุดครับ
6. อาจเป็นเพราะว่า พยาธิวิทยาของจุดกดเจ็บไกซับซ้อน การออกกำลังกายอาจไม่สามารถแก้ไขสาเหตุได้ครบทุกประเด็น หรือผลของการออกกำลังดายมีผลดีที่ลงไปจำเพาะเจาะจงไม่ได้ ดังนั้นอาการดีขึ้นจากการออกกำลังกาย อาจดีขึ้นในหลายระบบและยากที่จะบอกว่าเป็นเพราะจุดกดเจ็บไกดีขึ้นเท่านั้น (555555 ดิฉันก็งง)
7. แค่สมมุติฐานการเกิดจุดกดเจ็บไก ก็มึนตึ้บแล้วครับ แต่ทั่วไปนักเรียนมักได้ยินสมมุติฐาน Energy crisis หรือ End-plate dysfunction ว่าให้ง่ายก็คือ จุดกดเจ็บไกส่วนหนึ่งเกิดจากการขาดพลังงาน หรือ ATP มาช่วยให้กระบวนการหดตัวและคลายตัวของกล้ามเนื้อลายเป็นปกติ
8. ATP มาจากการสลายสารอาหาร ส่วนใหญ่เป็นกระบวนการที่ใช้ออกซิเจน ออกซิเจนอยู่ในเลือดถูกไหมครับ
9. ดังนั้นหลักการออกกำลังกายเพื่อทุเลาจุดกดเจ็บ อาจมุ่งผลไปในเรื่องการเพิ่มการไหลเวียนเลือด ดังนั้นมาดูกันทีละประเด็น
10. การออกกำลังกายเพื่อสร้างความแข็งแรง เน้นให้เกิดการฉีกขาดของเส้นใยกล้ามเนื้อเพื่อกระตุ้นการซ่อมแซมขยายขนาด นักวิชาการจึงถามว่า แล้วมัดที่มีจุดกดเจ็บอยู่แล้วยังจะทำให้ฉีกขาดอีกหรือ
11. การยืดกล้ามเนื้อมุ่งเน้นให้เกิดการยืดกล้ามเนื้อ เส้นประสาท รวมถึงเส้นเลือด เพื่อให้กล้ามเนื้อคลายปมจุดกดเจ็บไก ให้เลือดไหลเวียนเข้าไปได้ดีขึ้น เพื่อให้อาการปวดทุเลาลง และกล้ามเนื้อสามารถทำงานได้ดีขึ้น นักวิชาการอีกกลุ่มก็ถามว่า ก็ในเมื่อยืดก็เจ็บจากทฤษฎี แล้วจะยืดไปทำไม
12. การออกกำลังกายเพื่อความทนทาน จุดประสงค์เพื่อให้เกิดการเพิ่ม ไมโตคอนเดรีย ในการสร้าง ATP มาช่วยให้การหดและการคลายตัวของกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ให้ ATP มาช่วยให้ปมจุดกดเจ็บไกคลายตัว
13. จาก Paper นี้เอง เขารวบรวมงานวิจัยหลายร้อยเรื่องเพื่อคัดสรรแนวทางเกี่ยวกับการออกกำลังกายในผู้ป่วย Myofascial pain และก็ได้ข้อสรุปมาสองข้อคือ การออกกำลังกายมีผลดีมากกว่าผลเสียควรต้องสนับสนุนให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ออกกำลังกาย สอง เลือกชนิดการออกกำลังกายผสมกันทั้งเพิ่มกำลังและยืด ดีกว่าเลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง ทำไมเขาคิดเช่นนั้น
14. Myofascial pain มักเกิดร่วมกับ muscle imbalance ดังนั้นกลุ่มที่ weak ต้องเพิ่มกำลังแต่อย่าให้แรงต้านทานมากจนทำให้ปวด ส่วนกลุ่มที่ tight ต้องยืด แต่ไม่ควรยืดจนเกิดการกระตุ้นการฉีกขาดของเส้นใยกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มัดที่มีจุดกดเจ็บไก
สรุป เห็นไหมครับว่า การเดินทางสายกลาง กับคำว่า เหมาะกับคนเหมาะกันเวลา เป็นเรื่องที่ผุดขึ้นมาให้เราคิด
ครูจึงบอกนักเรียนเสมอว่า “เราเหมือน designer ที่ต้องรู้ว่า คนๆนี้ใส่เสื้อผ้าแบบไหนแล้วสวย บางทีเราคิดว่าชุดนี้สวย แต่เขาใส่แล้วเห่ยก็ได้ครับ”
ดังนั้นเราควรปรับชุดความคิดให้เป็นกลางต่อชุดความรู้ อ่านเกมให้ขาดว่า เวลานี้ ระดับอาการขนาดนี้ เขาควรได้รับการออกกำลังกายชนิดในและความหนัก เวลาเท่าใดที่เหมาะสม
ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม
Bergamaschine Mata Diz J, Marinda de Souza JRL, Leopoldino AAO, Oliveira VC. Exercise, especially combined stretching and strengthening exercise, reduces myofascial pain: a systematic review. J of phy, 2017, 18-22.
https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=QY9ePL690Dk
https://www.dgs-academy.com/.../trigger-point-therapy/


***********************************

Episode 256 ส่วนอ่อนแอที่สุดของหมอนรองกระดูกสันหลัง
27 มกราคม พ.ศ.2564
วันนี้มีปาฏิหาริย์ตั้งแต่เช้า คือได้ตื่นลืมตามาทำงานได้อย่างปกติ สองอาทิตย์ที่ผ่านมาบางวันหลับไปราวกับตาย
การฝึกทำงานโดยไม่แบกงานที่หัวใจ เป็นเรื่องที่พระอาจารย์จิตต์เน้นนักเน้นหนา เพราะความหนักของงานมาจากใจเราแบกรับ การพูดว่าไม่แบกเป็นเรื่องง่าย
แต่กระทำได้ยาก...... หากยังไม่ได้เจริญปัญญาอย่างถึงแก่นธรรม
ในที่สุด synaptic pathway หนึ่งสมอง (Insular cortex) ประมวลว่า
“โชคดียังมีงานทำ”
จบแล้วเดินทางต่อ 555555555
เรื่องราวในวันนี้อาจฟังดูแล้วหักมุมนิดนะครับ ขอเปิดตัวละครเลยก็แล้วกัน
ถ้าจะกล่าวกันถึง Schmorl’s nodes ครูว่าน้องๆหลายคนอาจไม่คุ้นชินหรือบางคนอาจไม่เคยได้ยินเลยก็ได้ครับ
แต่ถ้าเรากล่าวถึง หมอนรองกระดูกสันหลัง ทุกท่านย่อมร้อง อ๋อ
เพราะคำว่า “หมอนรองกระดูกสันหลังปลิ้น หรือ Herniated nucleus pulposus: HNP)” เป็นโรคที่นักกายภาพบำบัดพบกันบ่อยมาก วันนี้ครูขอโฟกัสไปที่ Schmorl’s nodes เป็นข้อๆดังนี้นะครับ
1. หมอนรองกระดูกสันหลังมีโครงสร้างที่เป็นองค์ประกอบหลักสามส่วน ส่วนที่เป็นเจลลี่อยู่ภายในเรียกว่า nucleus pulposus: NP ส่วนที่ล้อมรอบด้วยแผ่นเส้นใยคอลลาเจนเป็นชั้นๆคล้ายหัวหอมเรียกว่า annulus fibrosus: AF และส่วนบนกับล่างของหมอนที่ชิดกับส่วน body เรียกว่า Vertebral end plateหรือ VEP
2. VEP ถือว่าเป็นส่วนที่อ่อนแอที่สุดของหมอนรองกระดูกสันหลัง เนื่องจากรับแรงกดอัดในแนวดิ่งจากน้ำหนักร่างกายและการเคลื่อนไหว
3. โครงสร้างของเขาเป็นแผ่นกระดูกอ่อน hyaline หนาประมาณ 0.5 มิลลิเมตร เมื่อเป็นรอยต่อระหว่างหมอนรองกระดูกสันหลังและ body ของกระดูกสันหลังเอง จึงเรียกบริเวณนี้ว่า discovertebral junction
4. แผ่นกระดูกอ่อนของ VEP ประกอบด้วย proteoglycan ซึ่งเป็นโมเลกุลมีขั้วจึงดูดซับน้ำไว้ในแผ่นกระดูกอ่อนเพื่อลดการกระแทกได้ นอกจากนั้นยังประกอบด้วยเส้นใยคอลลาเจน ทำให้ VEP ของคนอายุน้อยจะมีน้ำหล่อเลี้ยงมากและสามารถกันกระแทกหรือการฉีกขาดได้ดี แต่เมื่ออายุมากขึ้นปริมาณของ proteoglycan และเส้นใยคอลลาเจนลดน้อยลง เมื่อเรายังมีการเคลื่อนไหวรุนแรงมีการกระโดดหรือการวิ่งที่รุนแรงในขณะที่กล้ามเนื้อแกนกลางไม่แข็งแรง โอกาสที่ VEP จึงฉีกขาดได้ง่ายครับ
5. ส่วนของ VEP มีชั้นของเซลล์กระดูกอ่อนและเชื่อมต่อกับชั้นกระดูกของ body ในกระดูกสันหลัง นักวิทยาศาสตร์เชื่อว่า แผ่น VEP ถือว่าเป็นแผ่นเจริญที่ทำให้คนเราสูงขึ้นได้ก่อนที่เราจะหยุดสูง
6. นอกจากนั้นภายใน VEP แทรกด้วยเส้นประสาทและหลอดเลือดจำนวนมาก เส้นประสาทที่เลี้ยงทำให้ VEP เป็นแหล่งกำเนิดความเจ็บปวดและรับรู้ความรู้สึกอื่นๆ นอกจากนั้นหลอดเลือดที่แทรกตัวอยู่ช่วยขนส่งอาหารและของเสียผ่านเข้าออกระหว่างหมอนรองกระดูกสันหลังกับสิ่งแวดล้อมภายนอก
7. ในช่วงแรกของชีวิตและวัยชราแผ่น VEP จึงไม่แข็งแรง กรณีแรกไม่แข็งแรงเพราะยังเจริญเปลี่ยนแปลงไม่เต็มที่ ส่วนในวัยชราไม่แข็งแรงเพราะทุกอย่างเสื่อมลง
8. หากแผ่น VEP ฉีกขาดจะทำให้ส่วนที่เป็นเจลลี่ในหมอนรองกระดูกสันหลังปูดยื่นออกมาในแนวดิ่งได้ เรียกว่า Schmorl’s nodes นั่นเอง
9. จากการศึกษาพบว่า คนที่ออกกำลังกายอย่างหนัก และลักษณะของการออกกำลังกายที่มีแรงกดอัดในแนวดิ่งเช่น การกระโดด การวิ่ง หรือการยกเวทที่หนักมาก ล้วนแล้วแต่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการฉีกขาดของ VEP ดังนั้นที่เราเข้าใจว่า การก้มตัวยกของหนักแล้วหมอนฉีก เป็นการฉีกของ AF แล้วส่วนในปลิ้นมาโดนรากประสาทจึงชา
10. ส่วนการฉีกของ VEP มักเกิดจากแรงกระทำในแนวดิ่ง หากเป็นอุบัติเหตุมักเกิดจากการตกจากที่สูง กรณีเครื่องบินตก VEP ไม่เกี่ยว เพราะร่างกายเราจะดำจนแยกไม่ได้ค่ะ
องค์ความรู้ดังกล่าวนี้ทำให้เราทราบว่า
1. การฝึกความแข็งแรงและความทนทานของกล้ามเนื้อแกนกลางลำตัวมีความสำคัญมากต่อการป้องกันอันตรายแก่หมอนรองกระดูกสันหลัง
2. การเลือกกิจกรรมกีฬาให้เหมาะสมกับวัยมีความจำเป็นมาก ดังนั้นที่บอกว่า ในวัยเสื่อมการว่ายน้ำเป็นกีฬาที่ปลอดภัย คือเนื่องจากลดแรงกระแทกข้อต่อทั่วร่างกายและหมอนรองกระดูกสันหลังด้วย
3. การดูแลด้านโภชนาการ เช่น โปรตีน และวิตะมิน และการปรับฮอร์โมนในวัยชรา ควรได้รับการดูแลจากแพทย์อย่างใกล้ชิด
4. อย่าคิดว่า กิจวัตรประจำวันของเราไม่หนัก แค่นั่ง ยืน ธรรมดาเท่านั้น หากเราไม่นั่งหรือยืนให้ดี แรงกระทำน้อยๆแต่นานย่อมก่อให้เกิดอันตรายได้ นอกจากนั้น ถ้าเรามีน้ำหนักตัวที่มากเกินไป หรือเราผอมเกินไปแบบไม่มีกล้ามเนื้อ ล้วนแล้วแต่ทำให้เกิดแรงกดอัดต่อหมอนรองกระดูกสันหลังเช่นกัน
ทางสายกลางของแต่ละคนไม่เท่ากัน
เรารู้ได้เฉพาะตน
หากเราต้องทำการตรวจประเมินผู้อื่น เราจึงควรตรวจประเมินด้วยความเป็นกลางและไม่เอนเอียงไปด้านใดด้านหนึ่งจนเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยและตนเองนะครับ
ด้วยความรักยิ่ง
บรรณานุกรม
https://www.sciencedirect.com/topics/en ... g/endplate
https://www.facebook.com/.../schmorls.. ... 573610735/

************************************
แก้ไขล่าสุดโดย siri เมื่อ เสาร์ ก.พ. 13, 2021 9:15 pm, แก้ไขไปแล้ว 3 ครั้ง.

ตอบกลับโพส

ย้อนกลับไปยัง “การแพทย์และสุขศึกษา (โรคภัย, การป้องกัน การรักษาและฟื้นฟูสุขภาพ, เทคโนโลยีทางการแพทย์)”